Место современных α-2-агонистов в интраоперационной седации пациентов травматологического / ортопедического профиля

Резюме. Современные травматологические операции имеют ряд особенностей. Это: длительность, большой пул возрастных пациентов с низкими функциональными резервами, вынужденное положение тела, часто операции в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием, что требует особого внимания со стороны анестезиолога. Для профилактики стрессовых реакций, связанных с эффектом присутствия пациента на операции, используется интраоперационная седация внутривенными агентами.

Одним из классов являются α-2-адреномиметики, препараты, обладающие антиноцицептивной, анксиолитической, симпатолитической активностью, и вместе с этим имеющие ряд побочных эффектов в виде гипо-/ гипертензии, вазоспазма, брадикардии. Рассмотрено место современного α-2-агониста дексмедетомидина в схемах периоперационного менеджмента пациентов со скелетной травмой.

Ключевые слова: α-2-агонисты, дексмедетомидин, интраоперационная седация, процедурная седация.

Актуальность

Стрессовые факторы, действующие на пациента во время операции, хорошо известны:
• боль во время инвазивных манипуляций до операции;
• эффект присутствия на операции;
• шум аппаратуры;
• разговоры медицинского персонала;
• страх;
• чувство беспомощности.

В интервью пациенты особенно отмечают чувство страха и беспомощности и очень часто начинают разговор с желания перенести операцию в условиях общей анестезии. Это связано с узкопрофильным подходом к оценке прогноза заболеваний, последствий тех или иных методов терапии специалистами-медиками и отрицательным жизненным опытом больных. При детализации выясняется, что под общей анестезией, как правило, пациенты имеют в виду именно нежелание присутствовать на собственной операции и практически во всех случаях соглашаются на проведение операции в условиях регионарной анестезии с седацией.

Кроме этого, нужно помнить, что чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что трансформируется в значительную интенсификацию метаболизма; выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям.

Любая хирургическая операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Хирургическая стимуляция вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне операции. Передача импульсов, необычных по своему характеру и амплитуде, в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма.

Вот почему местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме. Конечно же, основным этапом защиты пациента является полноценная и желательно продленная аналгезия с использованием мультимодального подхода.

Вторым, но не менее необходимым инструментом является проведение седации в периоперационном периоде, например, не только во время операции, но и во время выполнения регионарной анестезии. В свете сказанного является привлекательным наличие, кроме седативного, собственного антиноцицептивного и потенцирующего другие аналгетики эффектов у современного альфа-2-агониста дексмедетомидина.

Методы и материалы: анализ других особенностей травматологических/ортопедических операций и особенностей анестезиологического обеспечения на основе данных литературы, анализ результатов поиска в базах Pubmed, Medline, собственный опыт.

Результаты и обсуждение. Кроме проблем, связанных с операционным стрессом, травматологические/ортопедические операции обладают рядом собственных характеристик. Например, это специфическое положение тела, необходимость чистого операционного поля, особенно при артроскопических операциях, кинезиофобия после больших ортопедических операций. Одной из основных проблем в анестезии является оптимальное интраоперационное введение кислорода пациенту и поддержание адекватной перфузии органов при различных типах анестезии.

Большинство операций на плечевом суставе выполняются артроскопически, как менее инвазивные, с меньшим количеством осложнений и более быстрой реабилитацией. Возможны две позиции пациента: боковая или сидячая (положение в шезлонге – beach chair position / BCP) с преимуществами и рисками каждой [1]. В боковом положении частота посттракционных невропатий выше.

В положении сидя торс пациента поднимается с 30 до 90 градусов, а голова фиксируется в специальной насадке. BCP улучшает визуализацию, уменьшает кровопотерю, облегчает переход к открытой операции, однако создает предпосылки для осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [2, 3]. “Положение в шезлонге” уменьшает венозный возврат, среднее артериальное давление и сердечный индекс, церебральная перфузия и оксигенация могут снижаться на 15 %. Пределы церебральной ауторегуляции широко варьируются в популяции.

Значение среднего артериального давления (САД) не должно снижаться более чем на 20–30 % ниже обычного САД пациента с минимумом 50 мм рт. ст. в классе ASA I и быть больше 65 мм рт. ст. в пожилом возрасте и более 75 мм рт. ст. для пациентов, длительно страдающих гипертонической болезнью. Кроме того, большое значение на развитие этих эффектов оказывает анестезиологическое пособие и искусственная вентиляция легких. В группе риска находятся пациенты с сахарным диабетом, гепаторенальной недостаточностью, анемией, ХОЗЛ, неконтролируемой гипертензией.

Артроскопия плечевого сустава может быть выполнена в условиях общей анестезии, регионарной или их комбинации – каждая из методик имеет свои плюсы и минусы [5]. Ожидаемо большее количество и более глубокое снижение САД и церебральной перфузии было отмечено при использовании общей анестезии в сравнении с регионарной плюс легкая интраоперационная седация [6]. Однако есть более ранние сообщения о возникновении синкопе при выполнении артроскопии плеча в условиях межлестничной блокады в пределах 17–31 % [8].

Логично методикой выбора анестезии считать межлестничную блокаду с легкой/ умеренной седацией. Постоянная кооперация с пациентом во время операции позволяет вовремя диагностировать нежелательные явления и их купировать. Постоянное и эффективное сотрудничество легко достигается с помощью использования дексмедетомидина.

Для пациентов, перенесших протезирование бедренного или коленного суставов, большое значение имеет эффективный менеджмент боли в периоперационном периоде. Недостаточное обезболивание, кроме своих обычных негативных эффектов, у пациентов ортопедического профиля может формировать кинезиофобию, что, в свою очередь, увеличивает длительность реабилитации и ухудшает результаты лечения [11].

В зависимости от локальных протоколов клиник такие операции выполняются либо в условиях общей анестезии, либо в условиях регионарной (спинальной, спинально-эпидуральной, эпидуральной) с седацией. Использование дексмедетомидина однократно в дозе 50 мкг (назальная форма) сразу после вводной анестезии в схеме общего обезболивания привело к снижению потребности в опиоидах в послеоперационном периоде [9].

Сравнение внутривенной седации пропофолом или дексмедетомидином в схеме спинальной анестезии показало снижение потребности в опиоидах у пациентов группы с интраоперационной седацией дексмедетомидином [10].

Также интерестна информация о пролонгации и увеличении уровня сенсорного блока, уменьшении потребности в опиоидах в послеоперационном периоде во время проведения спинальной анестезии бупивакаином или ропивакаином, после в/в премедикации дексмедетомидином [12, 13]. Авторы рекомендуют применять премедикацию дексмедетомидином в дозе 0,5 мкг/кг, введенной в течение 10 мин; также авторы упоминают об обязательной преинфузии 500 мл кристаллоидного раствора во всех группах их исследования [12].

В качестве решения проблемы послеоперационного обезболивания и устранения кинезиофобии логичным кажется рутинное применение пролонгированой эпидуральной аналгезии у пациентов ортопедического профиля, что принято как в нашей клинике, так и в большинстве клиник Украины.

Выводы

Современные травматологические/ортопедические операции имеют ряд особенностей, требующих внимания анестезиолога на протяжении всего периоперационного периода. Необходимость проведения интраоперационной седации обусловлена не только комфортом пациента и оперирующего хирурга, борьбой с операционным стрессом, но и менеджментом боли в периоперационном периоде.

В случаях проведения артроскопических операций на плечевом суставе авторы делают вывод, что большую роль в безопасности играет предопероционный осмотр с выделением пациентов группы риска. Межлестничная блокада с легкой седацией пациентам, оперированным в beach chair position, представляется более гемодинамически стабильной с минимальными колебаниями перфузии головного мозга.

Применение дексмедетомидина в схемах общей и регионарной анестезии, как современного седативного препарата, обладающего аналгетическим эффектом и имеющего минимальное влияние на функцию внешнего дыхания, является вполне логичным и обоснованным.

Авторы:

Доморацкий А. Э., Крылюк В. Е., Кучинская И.А., Пилипенко Т.Н., Павленко А.И., Горбань Д.А.
НМАПО имени П. Л. Шупика, КГКБ № 6, Национальный технический университет Украины “Киевский политехнический институт имени Игоря Сикорского”