Місце cучасних регіонарних технік знеболення в періопераційному періоді. Переваги пролонгової епідуральної аналгезії ропівакаїном

Резюме. В статті розглянуті питання використання сучасних реґіонарних технік знеболення в періопераційному періоді.

Також проведено огляд літератури, в який включені питання контролю болю у пацієнтів в періопераційному періоді, характеристика болю у хірургічних хворих, особливості методів знеболення, окремі аспекти характеристики місцевих анестетиків.

На основі огляду літератури можна підсумувати наступне: нейроаксіальна анестезія, а також блокада периферичних нервів і сплетень стали невід’ємною частиною сучасної клінічної практики анестезіолога.

Завдяки низці переваг все більшого визнання отримують різні методи місцевої та реґіонарної анестезії, а використання продовжених катетерних технік для центральних і периферичних блокад визнано тепер стандартною технікою періопераційного ведення хірургічних хворих.

У сучасній реґіонарній анестезії та аналгезії, як в амбулаторних умовах, так і в хірургічних стаціонарах, принципове значення надається ефективності та безпеці місцевих анестетиків.

Ключові слова: знеболення, реґіонарна анестезія, ропівакаїн, місцеві анестетики.

За результатами масштабного (115775 пацієнтів з 578 хірургічних відділень, 105 німецьких клінік) проспективного когортного дослідження було виділено типи хірургічних втручань, при яких інтенсивність болю у першу добу після операції є найбільшою: акушерство, ортопедія і травматологія, абдомінальна хірургія. Опіоїди застосовувалися у 72% пацієнтів. Автори дослідження дійшли висновку, що отримані дані свідчать про недостатню оцінку болю під час різних хірургічних втручань та потребу у більш оптимальному підході до знеболюючих тактик як під час операцій, так і післяопераційної профілактики гострого болю [1]. 

Контроль болю у пацієнтів. Чи є він достатнім?

Адекватний контроль післяопераційного болю не досягається більш ніж у 80% пацієнтів у США. Неналежний контроль післяопераційного болю пов’язаний із збільшенням захворюваності, зниженням функції та якості життя, тривалим періодом одужання та тривалим вживанням опіоїдів [2]. Неадекватне периопераційне знеболення може спричинити велику кількість післяопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, аритмія, гостра ішемія міокарда), органів дихання (зниження життєвої ємності легень, ателектаз, застійна пневмонія, гіпоксія), шлунково-кишкового тракту (парези кишечника, транслокація кишкової флори), центральної нервової системи (формування хронічного больового синдрому, гіпералгезії), системи згортання крові (гіперкоагуляція, тромбози глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії), депресія [3]. Порівняно з больовими сигналами, які надходять зі шкіри та можуть бути добре локалізованими, біль з внутрішніх органів, м’язів та кісток, описується як дифузний, часто погано локалізований.

Характеристика болю у хірургічних хворих.

Вісцеральний біль є більш неприємним по сприйняттю, ніж соматичний біль [4] і супроводжується  більшим страхом, ніж соматичний біль [5]. З огляду на це стає зрозумілим, що біль у кістках та ішемічний біль супроводжується вісцеральним болем [6].  Вважається, що ішемічний біль та біль у кістках передаються через аферентні нервові волокна, які, як і вісцеральний біль, анатомічно пов’язані із симпатичними аферентними волокнами, що проходять вздовж судин [7]. Трансдукція, модуляція та сприйняття вісцерального болю дуже подібні до соматичного болю, за деякими винятками. Однак, його передача значно відрізняється [8].  Оцінюючи вплив вісцерального болю на післяопераційне відновлення пацієнта, потрібно зважати на між індивідуальну варіацію інтенсивності вісцерального болю [9]. В залежності від процедури, яка виконується можливе домінування вісцерального чи соматичного болю. Наприклад, після лапароскопічної пахової герніотомії, найбільш інтенсивний біль діагностується у день операції, при цьому вісцеральний біль значно домінує над поверхневим болем [10]. Оскільки первинний соматичний біль стихає протягом перших кількох післяопераційних днів, важливість вісцерального болю зростає – імовірно, через подразнення та запалення парієнтальної очеревини [11]. При неконтрольованому гострому периопераційному вісцеральному болю можливий розвиток хронізації болю. Тривала агресивна стимуляція внутрішніх органів та периферична сенсибілізація вісцеральних ноціцепторів може призвести до центральної сенсибілізації. Ропівакаїн володіє рядом переваг, що дозволяють в окремих випадках використовувати його як місцевий анестетик вибору в лікуванні  болю. Доступність різних форм випуску препарату дозволяє, в залежності від мети, використовувати різні концентрації, а низька токсичність сприяє пролонгованому введенні.

Особливості методів знеболення.

Вибір знеболення включає регіонарні методи і системну аналгезію, а також їх комбінації у хірургічних пацієнтів; залежить від інтенсивності болю, можливості використання певного шляху введення лікарських засобів і планування реабілітаційного періоду пацієнта [12]. Більше того, комбінації лікарських засобів для знеболення можуть мати певні особливості в різних категорій пацієнтів (онкологічних, гінекологічних, травматологічних, нейрохірургічних та ін.). Алгоритми оцінки болю та вибору методу знеболення в хірургічних пацієнтів, у тому числі в педіатричній практиці, також не стандартизовані [13]. Переваги регіонарної анестезії в акушерстві, хірургії і травматології мають особливе значення – як на етапі оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді.

Застосування регіонарних технік сприяє зменшенню інтраопераційної крововтрати, зниженню частоти тромбозів глибоких вен, а також тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Регіонарні методики, як складова мультимодальної аналгезії (ММА), дозволяють досягти адекватного контролю післяопераційного болю і зменшення використання опіоїдів. У підсумку це сприяє скороченню термінів госпіталізації, попередженню повторних госпіталізацій, пришвидшенню фази відновлення, підвищує задоволеність пацієнтів. Регіональна аналгезія є кращою формою периопераційного знеболення, що призводить до якісного знеболення з мінімальними побічними ефектами.

Окремі аспекти  характеристики місцевих анестетиків.

Місцеві анестетики (МА) можна з повним правом віднести до препаратів, які застосовуються широко не тільки в анестезіології, а й в офтальмології, ЛОР-практиці, лікуванні хронічного та онкологічного болю тощо. При всіх позитивних сторонах даного класу препаратів вони мають потенційні загрози, і на першому місці серед них – токсичні реакції. Синтез сучасних представників місцевих анестетиків йде саме за напрямом зниження токсичного впливу на серцево-судинну, центральну нервову системи, але повністю уникнути цих загроз поки що не вдається [14].

МА складаються з ліпофільної (частіше – ароматичне кільце) та гідрофільної (частіше – вторинний або третинний амін) частин, з’єднаних ефірним або амідним зв’язком. Звідси всі МА і поділяються на заміщені аніліди (аміди) та складні ефіри.

До ефірів належать новокаїн та хлорпрокаїн, до амідів – такі сучасні МА, як лідокаїн, мепівакаїн, бупівакаїн, прилокаїн, ропівакаїн тощо. Ефекти місцевих анестетиків поділяються на місцеві – блокада нервових волокон (у разі блокади нервового стовбура – регіонарна анестезія) та загальні, що виникають внаслідок системної дії при резорбції (або введенні) МА в кров’яне русло. Токсичні ефекти МА визначає їх системна дія.

Ропівакаїн є МА тривалої дії, структурно спорідненим з бупівакаїном. Це чистий S (-) енантіомер, на відміну від бупівакаїну, який є рацематом, розробленим з метою зниження потенційної токсичності та покращення відносних профілів сенсорних і моторних блоків [15]. Було показано, що R (+) і S (-) енантіомери місцевих анестетиків мають різну спорідненість до різних іонних каналів натрію, калію та кальцію; це призводить до значного зниження токсичності для центральної нервової системи (ЦНС) і серцевої токсичності (кардіотоксичності) S (-) енантіомеру порівняно з R (+) енантіомером.

Технологічний прогрес дозволив розробити ропівакаїн як оптично чистий S (-) енантіомер із вихідної молекули бупівакаїну. Він належить до групи місцевих анестетиків, піпеколоксилідідів, і має пропілову групу на атомі азоту піперидину порівняно з бупівакаїном, який має бутильну групу[16]. Ропівакаїн викликає оборотне пригнічення припливу іонів натрію і, таким чином, блокує проведення імпульсу в нервових волокнах. Ця дія посилюється дозозалежним пригніченням калієвих каналів.[17] Ропівакаїн менш ліпофільний, ніж бупівакаїн, і менш ймовірно проникає у великі мієлінові рухові волокна; тому він має вибіркову дію на нерви Aβ і C, що передають біль, а не на Aα волокна, які беруть участь у руховій функції.

Місцеві анестетики діють шляхом блокування натрієвих каналів, а мутації в каналах SCN9A, що кодують натрієві канали, демонструють стійкість до лідокаїну [18]. Генетична мінливість також пов’язана з ризиком токсичності місцевих анестетиків.

Оскільки периопераційний період може приводити до тривалого та стійкого вживання опіоїдів, використання регіонарної анестезії, як частини мультимодального режиму знеболення,  призводить до  зменшення споживання опіоїдів після операції, забезпечуючи адекватне післяопераційне знеболення порівняно з опіоїдами [19].

Особливості регіонарного знеболення при абдомінальних втручаннях в сучасній анестезіологіїі.

Незважаючи на переваги даного виду знеболення, використання регіонарної анестезії залишається недостатнім [20, 21].

Нещодавно опубліковані дані огляду вказують, що із понад 12 мільйонів амбулаторних операцій тільки 25,5% випадків піддалися блокаді периферичних нервів; лише у 3,3% цих випадків застосовувались регіональні методики [22].

Блоки фасціального простору (FPBs) – це методи регіональної анестезії, при яких місцевий анестетик вводять у простір (“площину”) між двома шарами фасції, а не намагаються знайти певний нерв або сплетіння. Перші FPBs грунтувались на визначенні поверхневих анатомічних орієнтирів, і введення препарату у фасціальний простір відбувався на основі тактильного відчуття «провалу» голки через фасціальні шари. Зараз для більшої точності та майже завжди використовується ультразвукове наведення. Застосування УЗД візуалізації голки також стимулює розвиток FPB, особливо грудної та черевної стінок, де окремі кінцеві нерви, як правило, занадто малі, щоб їх можна було локалізувати та провести знеболення [23]. Truncal fascia plane blocks (TFPB`s) не забезпечують постійного та надійного блокування ноціцептивних сигналів з черевної порожнини, грудної клітки та парієтальної очеревини [24, 25, 26]. З іншого боку, епідуральні блоки грудного відділу (TEB`s) завжди блокують соматичні нерви від стінки тулуба, внутрішніх органів, але вони сегментарні і мають високу частоту відмов та ускладнень [27]. De Lara González et al.  продемонстрували, що блокування глибокого поперекового підіймача спини (ESPB`s) на рівні L4 завжди діє на задні гілки спинномозкових нервів, але рідко поширюється на паравертебральний простір, щоб заблокувати проксимальну частину спинномозкових нервів [28]. Проте, доказів того, що ESPB`s тривало знеболює вісцеральну зону, бракує. Truncal FPB, зокрема ESPB`s, були в центрі уваги з моменту їх первинного опису в 2016 [29]. На сьогодні є щонайменше 100 публікацій, більшість з яких опублікована у 2019 році та пізніше. Велика кількість з них були  дослідженнями на трупному матеріалі з ін’єкцією барвника.

Ці дослідження не виявили послідовного фарбування паравертебрального простору, в якому розміщується грудна частина симпатичного стовбура, а також передні частини спинномозкових нервів. З анатомічних досліджень трупа видно, що не можна очікувати, що ESPB`s надійно і послідовно блокує вісцеральні ноціцептивні імпульси, симпатичні еферентні імпульси, а також міжреберні нерви, що іннервують передні частини стовбура [30].

Блок квадратного м’язу попереку (quadratus lumborum block – QLB), що описаний Бланко ще в 2007 році [31], виконується для інтраопераційного знеболення при втручаннях на черевній стінці у всіх вікових групах. QLB новий блок, який використовується для соматичної та вісцеральної анальгезії верхньої та нижньої частини черевної порожнини адже він впливає на дерматоми Т7-Т12.

На сьогодні розрізняють наступні варіації блоку: QLB-1 – блокада квадратного м’язу живота  бічним доступом; QLB-2 – блокада квадратного м’язу живота заднім доступом; QLB-3 – блокада квадратного м’язу живота переднім черезм’язовим доступом; QLB-4 – блокада квадратного м’язу живота внутрішньом’язовим доступом. На даний час в літературі наявна незначна кількість клінічних застосувань QLB у педіатричній практиці, що вимагає проведення подальшого вивчення ефективності, безпеки та вдосконалення методик виконання даного блоку, особливо у дитячій анестезіології [32-34].

Таблиця 1

ПОКАЗИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЕПІДУРАЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Ропівакаїн вважається першим МА, який синтезувався як препарат вибору  для пролонгованої епідуральної інфузії в післяопераційному періоді. Профіль блоку відрізняється чіткою диференціацією  сенсорної і моторної блокади при  тривалій інфузії ропівакаїну, а більш високий кліренс в порівнянні із бупівакаїном робить його більш безпечним [35, 36]. Порівняльний аналіз ефективності різних концентрацій і швидкості епідурального введення ропівакаїну в післяопераційному періоді у пацієнтів із абдомінальними хірургічними втручаннями, операції на великих суглобах було встановлено, що найбільш оптимальною для післяопераційного знеболення є інфузія 0,2% розчину препарату зі швидкістю від 6 до 14 мл/год. Критеріями ефективності знеболення є зниження потреби в опіоїдах і оцінка інтенсивності болю = 3 бали по 10-бальній візуально-аналоговій шкалі як в спокої, так і при кашлю чи рухах пацієнта. Встановлено, що тривала ЕА з інфузією 0,2% ропівакаїну у пацієнтів із абдомінальними втручаннями, по аналгетичному потенціалу аналогічна інфузії 0,175% бупівакаїну, проте відновлення моторної функції кінцівок в першому випадку виникає значно швидше [37].

За даними Lorenzini С. (2002) перевагами ропівакаїну при епідуральній анестезії є:

• більша вибірковість дії при низьких концентраціях (сенсорний/моторний блок) – адекватна аналгезія без моторного блоку при концентраціях від 0,1% до 0,2%
• жиророзчинність 1/3 бупівакаїну
• менша кардіотоксичність, ніж у бупівакаїну

Епідуральна аналгезія під час пологів є популярною та ефективною технікою через її надійність та швидкий початок. Дана методика працює у 95% випадків шляхом регулювання концентрації анестезії відповідно до стану породіллі [38, 39].

Автори:

• Дубров Сергій Олександрович, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця, лікар-анестезіолог КНП “Київська міська клінічна лікарня №17”, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

• Дмитрієв Д.В., Вінницький національний медичний університет ім. В.І. Пирогова, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії