Профілактика інфекційних ускладнень кесаревого розтину в умовах зростаючої антибіотикорезистентності

Резюме. В умовах глобального зростання антибіотикорезистентності набуває актуальності оптимізація профілактики інфекційних ускладнень кесаревого розтину (КР) з переоцінкою настанов на ультракороткі схеми застосування антибіотиків (АБ). З огляду на сучасні дані щодо негативних наслідків отримання АБ матір’ю на мікробіоту дитини, зростає роль антисептиків, які використовуються місцево, не переходять до дитини, а також рідше завдають резистентність, мають ширший спектр антимікробної активності.

Мета дослідження – клінічне обґрунтування попередження інфекційних ускладнень КР шляхом локального застосування антисептику Декасану.

Матеріали та методи. Проведено порівняльне дослідження двох однорідних груп жінок низького інфекційного ризику, розроджених шляхом елективного КР. В 1 групі (55 жінок) застосовано Декасан на всіх етапах абдомінального розродження: в передопераційній обробці шкіри і піхви, інтраопераційному зрошенні внутрішньої поверхні матки, швів на матці, підшкірної клітковини. В 2 групі (55 спостережень) проведено загально прийняту антибактеріальну профілактику. В ході клініко-мікробіологічних паралелей використано ультразвуковий моніторинг інволюції матки, огляд на 42 добу та інформацію про стан новонародженої дитини.

Результати. Виявлено відсутність в обох групах інфекційних ускладнень пуерперію, інфекції місця оперативного втручання, тенденцій та ознак запальних реакцій. В групі 2 в 5,5% мало місце часткове розходження швів на шкірі на фоні утворення сероми і перехідної інфільтрації підшкірної клітковини. Відсутність таких явищ в 1 групі слід вважати наслідком цитопротективної дії Декасану. Використання Декасану має фармакоекономічні переваги порівняно зі схемами антибіотикопрофілактики.

Висновки. Використання Декасану в периопераційному забезпеченні КР поєднує в собі можливості безпечного зниження використання антибіотиків, ефективного протиінфекційного захисту з гарантованою безпекою для дитини.

Ключові слова: кесарів розтин, інфекційні ускладнення, антибіотикорезистентність, антисептик Декасан.

Стаття. Акушерська операція кесаревого розтину (КР), завдяки лібералізації показань до абдомінального розродження в прагненні зниження материнської і перинатальної смертності значиться найбільш розповсюдженим оперативним втручанням в сучасній клінічній медицині [1]. Натепер в світі кожну хвилину виконується 50 КР. Щорічно проводиться майже 18,5 млн операцій абдомінального розродження і, за прогнозами, до 2030 року світовий рівень виконання КР підвищуватиметься до 38 млн [2,3,4].

КР виконується в більшості випадків у відносно здорових жінок, у яких немає потреби в проведенні антибактеріальної терапії, і достатньо проведення заходів з профілактики інфекційних ускладнень.

Загально прийнятою складовою стратегії безпечного КР є попередження інфекційних ускладнень у матері шляхом профілактичного передопераційного введення антибіотиків (АБ) [5]. Метою антибіотикопрофілактики (АБП) при КР, як і при інших хірургічних утручаннях, є не знищення певного інфекційного агенту і не досягнення стерильності в тканинах, а зниження колонізації мікроорганізмами до такого рівня, який імунна система пацієнтки зможе подолати в умовах операційного стресу [6]

Упродовж майже 30 років залишаються актуальними стандартизовані протоколи АБП, змістом яких є введення в усіх випадках КР за 60 хвилин до розрізу шкіри цефазоліну (2 г) або пеніциліну/ампіциліну, або кліндаміціну з гентаміцином. Не виключається призначення повторної дози АБ через 3 години, проте, надійних доказів такої практики не отримано [7,8].

Користь профілактичного застосування АБ у жінок при КР не підлягає сумніву [9]. Клінічно доведено зниження частоти інфекції рани, ендометриту тощо на 60-70% при застосуванні АБ у жінок при КР в порівнянні з плацебо або відсутністю профілактики [10].

Дискусійне питання щодо оптимального строку профілактичного застосування АБ (за 60 хв. до розрізу шкіри або після клемування пуповини) одержало надійний доказ на користь передопераційного. В систематичному огляді високої якості показано, що саме передопераційне введення АБ забезпечує терапевтичну концентрацію в тканині в потенціальному місці інфікування під час розрізу і протягом усієї процедури. У жінок, які отримували АБ до операції, на 28% нижчою виявилася вірогідність інфекційних ускладнень порівняно з тими, кому АБ вводили після перетискання пуповини: ризик ендоміометриту та/або ендометриту у них був нижче на 43%, ризик ранової інфекції – меншим на 38% [11,12]. Проте, при високій терапевтичній концентрації АБ у матері очікуваним є аналогічний рівень АБ в тканинах плода, прогнозовані наслідки чого потребують уточнення, мають стати предметом спеціальних досліджень.

Разом з цим, слід відзначити, що, за майже 30-річний період часу, коли в клінічну практику міцно і повсюдно увійшли зазначені вище ультракороткі схеми АБП при КР, відбулися суттєві трансформації в розумінні взаємовідносин макро- і мікроорганізму. Реаліями останнього часу є зміни реактивності макроорганізму популяційного масштабу, а також еволюція патогенів з виробленням ними біохімічних механізмів у відповідь на дію АБ, їх генетичною мінливістю, що позначилося на взаємодії мікробіоти організму з імунною, ендокринною, нервовою системами людини.

Особливою проблемою, через призму якої розглядається останнім часом призначення АБ, є антибіотикорезистентність. З 2000-х років ВООЗ характеризує антибіотикорезистентність як приховану епідемію і зростаючу загрозу людству [13,14]. Принципово важливо, що антибіотикорезистентність – це властивість мікроба, а не людини, контамінованої цим мікробом, а отже, людина не може бути стійкою до АБ.

В умовах антибіотикорезистеності бактерії, віруси, гриби і паразити не реагують на АБ, і АБ стають не тільки неефективними (роль плацебо), а навіть токсичними, а інфекції стають мало– або некерованими.

Витоки цього явища полягають в широкому неконтрольованому застосуванні АБ в медицині і сільському господарстві [12]. Зростання антибіотикорезистентності, як глобальної проблеми, пов’язано з поширеністю самолікування, емпіричним підбором терапії, порушеннями протоколів лікування, використанням коротких схем, вживанням «для профілактики» меншої дози лікарського препарату, ніж при терапевтичному режимі.

Останнім часом визнано зв’язок між впливом АБ в перинатальний період, в тому числі, при КР, та імунними станами у дитини. Віддалені наслідки стосуються суттєвих змін мікробіоти кишечника дитини з дизбактеріозом у віці 3 і 12 місяців, асоційованим з підвищеним ризиком астми, атопічних і алергічних захворювань, харчової алергії, з негативним впливом на якість життя в довгостроковій перспективі [15,16, 17].

Влив АБ при КР на мікробіоту новонародженої дитини реалізується за подвійним механізмом [18]. По-перше, АБ при введенні перед розрізом передаються безпосередньо в кровоток дитини через плаценту ще до народження. По-друге, після однократного внутрішньовенного застосування, АБ, незалежно від часу їх введення, присутні в крові матері у високій концентрації, і на цій ранній стадії лактації препарат переходить у молозиво, а завдяки наявності в альвеолах молочних протоків великих проміжків передається новонародженому через грудне молоко в субтерапевтичних концентраціях. Внаслідок, в грудному молоці знижується чисельність біфідобактерій і лактобактерій, які забезпечують захист проти алергії. Разом з тим, склад мікробіоти молока відрізняється загалом меншою різноманітністю, проте, в ній присутні бактерії, відсутні у матерів, яким не було введено АБ.

З урахуванням цих фактів останнім часом розпочато спостережні дослідження можливості проведення КР без застосування АБ. Підкреслюється, що такий варіант є придатним для закладів з низьким загальним рівнем інфікування ран після КР і має охоплювати жінок із групи низького інфекційного ризику, при забезпеченні ретельного клінічного спостереження, з акцентом на виявлення ранніх стадій ранової інфекції, ендометриту або інфекції сечовивідних шляхів [17,18].

Таким чином, можна констатувати, що на теперішній час оптимізація підходів до профілактики інфекційних ускладнень КР є актуальним питанням, потребує відпрацювання компромісних рішень, періодичної переоцінки імперативних настанов минулих часів, накопичення доказової бази інших дієвих заходів, які забезпечували б бездоганну ефективність для матері при гарантованій безпеці для дитини.

Альтернативою АБ для профілактики пуерперальних (післяпологових) інфекцій є антисептики. Антисептики менш специфічні за АБ і мають певні переваги. Завдяки багатовекторному механізму дії до них не розвивається резистентність патогенів, забезпечується ефективність при змішаних бактеріальних інфекціях. Як ефективні антисептичні засоби зарекомендували себе поверхнево-активні речовини, механізм дії яких ґрунтується на дифільній структурі молекули і здатності до руйнівного впливу на оболонки прокаріот. Із засобів цієї групи особливої уваги заслуговує декаметоксин. Декаметоксин проявляє широкий спектр протимікробної дії по відношенню до штамів патогенів, які є причинами більшості госпітальних інфекцій, з високою адаптаційною спроможністю і мобільністю, поєднаних в групу, відому під абревіатурою ESCAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae), а також до дріжджеподібних грибів, дерматоміцетів, вірусів (compendium.com.ua/akt/68/610/decametoxinum/). Окрім того, у процесі лікування препаратом Декасан (декаметоксин 0,02%) підвищується чутливість антибіотикорезистентних мікроорганізмів до антибіотиків. Препарат Декасан (0,02% розчин декаметоксину) успішно застосовується в лікуванні гнійно-септичних процесів у хворих хірургічного профілю, в комбустіології, стоматології, урології, отоларингології тощо [19, 20, 21].

Розчин декаметоксину (0,02% концентрації) має широкий антимікробний спектр, і при цьому не проявляє цитотоксичної та проапоптотичної дії на епітелій навіть при тривалому застосуванні [22]. Враховуючи цитобезпечність, Декасан дозволений для санації черевної порожнини, слизової та відкритих ран. Як відомо, важливою характеристикою антисептичного засобу є здатність проникати в системний кровоток, плаценту та грудне молоко. Оскільки Декасан є поверхнево-активною речовиною, а отже, не потрапляє до системного кровотоку, це обґрунтовує можливість безпечного застосування під час вагітності та лактації.

Дане дослідження присвячене пошуку відповіді на питання, чи є реальним безпечне зниження частоти застосування АБ шляхом використання декаметоксину, як засобу профілактики інфекційних ускладнень КР.

Мета дослідження – клінічне обґрунтування попередження інфекційних ускладнень КР шляхом локального периопераційного застосування Декасану без проведення традиційної антибіотикопрофілактики.

Матеріал і методи

Дизайн дослідження – порівняльний клініко-мікробіологічний аналіз результатів абдомінального розродження у вибіркових групах.

В дослідженні узяли участь 110 жінок, яким проведено розродження елективним КР. Їх розподіл на дві клінічні групи – по 55 спостережень в кожній – базувався на обсязі заходів профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень. В 1-й, основній групі, застосовано периопераційний алгоритм догляду з використанням розчину Декасану («Юрія-Фарм»), в 1 мл якого міститься 0,2 мг декаметоксину. Складовими алгоритму були передопераційна обробка піхви розчином Декасану, в операційній – операційного поля, промежини, внутрішньої поверхні стегон, в ході операції після народження дитини і посліду – зрошування Декасаном внутрішньої поверхні матки перед її зашиванням, а також швів на матці шляхом зволоження вісцеральної очеревини, з накладанням на шкіру пов’язки, змоченої Декасаном. На одну санацію використовували 100 мл Декасану (50 мл перед операцією, 50 мл інтраопераційно). В 2-й, контрольній групі, було застосовано стандартну АБП (інгібіторозахищені амінопеніциліни або цефалоспорини першого покоління, які вводили одноразово внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі) [23].

Операції виконувались в акушерському стаціонарі 2 рівня перинатальної допомоги з низьким загальним рівнем інфікування ран після КР, в умовах операційного блоку, обладнаного приточно-витяжною вентиляцією, з дотриманням вимог антисептики, з використанням сучасних технологій стерилізації інструментів, обробки рук, одноразової білизни. Оптимізація техніки операції забезпечувала мінімізацію тривалості втручання, крововтрати, раціональне зменшення шовного матеріалу.

Від усіх учасниць дослідження було отримано письмову інформовану згоду. Комітет з етики закладу визнав дослідження етично прийнятним.

Обидві групи були складені із ретельно відібраних жінок. Критеріями включення були відсутність в анамнезі хронічних соматичних і гінекологічних інфекційних захворювань, тяжкої екстрагенітальної патології, не ускладнений вагінальною кровотечою, запальними процесами сечо-вивідних шляхів перебіг теперішньої вагітності. В поодиноких випадках в першій половині вагітності мали місце вагінальний кандидоз, бактеріальний вагіноз.

Елективний КР було виконано при доношеній вагітності одним плодом: в 15 випадках в тазовому передлежанні, в 5 при поперечному або косому положенні, в 32 спостереженнях за показанням «оперована матка» (30 жінок з КР в анамнезі, 2 після міомектомії), в 22 у зв’язку зі звуженням і аномаліями тазу, з посттравматичними змінами хребта, в 12 при аномальному розташуванні плаценти, в 24 за сукупністю несприятливих факторів, в 12 за перинатальними показаннями. В 1-й групі 28 жінок в ході передопераційного інформування зробили свідомий вибір на користь місцевого застосування Декасану, а 27 однозначно відмовилися від профілактичного введення АБ.

Клінічна оцінка спостережень включала вимірювання температури тіла, динаміку гемограми на 1 і 3 добу, темпи інволюціі матки, яку відстежували загальними прийомами і за даними УЗД на 3 добу, стан швів на матці і передній черевній стінці, післяопераційний койко-день, потребу в повторній госпіталізації, становлення лактації. Усіх пацієнток було запрошено для огляду на 42 добу після абдомінальних пологів.

Для проведення клініко-мікробіологічних паралелей напередодні КР організовували бактеріологічне дослідження виділень із задньо-бокового склепіння вагіни, а також інтраопераційно засіви з ендометрію в нижньому сегменті матки після народженні дитини і посліду (вибірковому контингенту, по 15 спостережень в кожній групі). Результати оцінювали кількісно і якісно.

При опрацюванні матеріалу застосовано математичні методи статистичної обробки даних клінічних досліджень: варіаційний, t-критерій Ст’юдента, критерії Фішера, відносний ризик при 95% довірчому інтервалі, достовірність яких визначали при p≤0,05.

Результати дослідження

Клінічну характеристику контингенту жінок, які увійшли в дослідження, представлено в таблиці 1. Як видно з наведених в ній даних, між групами не було різниці основних вихідних клінічних параметрів.

Таблиця 1

Клінічна характеристика досліджуваних груп жінок

Примітка: різниця між порівнюваними показниками в групах статистично не достовірна

При бактеріологічному дослідженні вагінальних виділень встановлено, що основними симбіонтами були Lactobacilus spp., за частотою виявлення яких в обидвох групах відмінностей не знайдено. За частотою виявлення факультативних анаеробів (загалом 66% зразків, в яких переважали коагулазонегативні стафілококи), E. Coli (24,5%), Enterococcus faecalis (12,7%), Klebsiella spp. і Peptodtreptococcus spp. (по 9,1%) групи не відрізнялися. Кількісні характеристики вагінального біотопу в обидвох групах були однорідними. У повторновагітних жінок частіше ніж у вперше вагітних виявлялися коагулазонегативні стафілококи (56% проти 32,5%).

Жодна із учасниць спостереження не виявила скарг на аномальні вагінальні виділення, що засвідчує фізіологічний тип вагінального біотопу за переважної наявності лактобацилярної флори навіть у присутності т.зв. умовно патогенних мікроорганізмів.

При бактеріологічному дослідженні засівів ендометрію ріст мікроорганізмів не виявлено лише у 7 жінок із 15 в 1 групі та у 5 із 15 в групі 2 (відповідно, 47% і 33,3%, ВР 0,44 при ДІ 0,14-2,5; p>0,05). В решті засівів верифіковано E. Coli, а із коагулазонегативних стафілококів – St. Epidermidis, St. Aureus, Klebsiella spp. Кількісні характеристики мікроорганізмів в слизовій оболонці матки в групах значимо не відрізнялись, відповідали мінімальному мікробному навантаженню.

Виявлено кореляції між вагінальним і ендометріальним біотопом: одночасно в обидвох локусах генітального тракту були присутніми E. Coli, St. Epidermidis, Klebsiella spp.

Характеристики оперативного утручання підсумовані в таблиці 2, дані якої додатково засвідчують однорідність двох клінічних груп.

Застосування внутрішньоматкового балону виконано у випадках повторного КР для підтримання тонусу нижнього сегменту і дренажної функції матки, виключно з профілактичною метою, не очікуючи патологічної крововтрати, на період часу не більше 2 годин, під ехографічним контролем в післяопераційному періоді.

Перебіг післяопераційного періоду в жодному випадку не був ускладненим гіпотонією матки, кровотечою. Епізоди субфебрильної температури в першу добу були в 21,7% в 1 групі, в 27,3% в 2 групі, що нами інтерпретовано як резорбційну лихоманку і прояв дегідратації.

Параметри клінічного аналізу крові, насамперед, кількість лейкоцитів лейкоцитарна формула, в обох групах в 1 добу визначено на рівні 6-8 * 109/л в 25,5% спостережень 1 групи, в 30,9% – групи 2, в межах 9-15 * 109/л – відповідно в 69,1% і 56,4%, в діапазоні 16-20 * 109/л – в 5,5% і 12,7%. Питому вагу сегментоядерних нейтрофілів до 10% засвідчено в 1 групі в 89,1% випадках, в 2 групі – в 80%. Зміни гемограми на 3 добу включали зниження кількості лейкоцитів у жінок 1 групи до рівня менше 10*109/л в 96,4% спостережень, в 2 групі в 94,5%, а також зменшення в усіх випадках пропорції сегментоядерних нейтрофілів до нормативних значень. Звертає увагу, що в 1 групі, без застосовування АБП, динаміка цих показників засвідчує відсутність тенденцій в бік запальної реакції як в цілому по групі, так і при індивідуальному розгляді клінічних спостережень.

Таблиця 2

Характеристики оперативного втручання в досліджуваних групах жінок

Примітка: різниця між порівнюваними показниками в групах статистично не достовірна

Інволюція матки за темпами була нормальною. По 2 випадки лохіометри (затримка кров’яних згортків), зафіксовані в обох групах шляхом УЗД на 3 добу, без клінічних ознак ендометриту, були усунені шляхом введення утеротоніків. Шви на матці при УЗД оцінені як герметичні.

Обстеження швів на передній черевній стінці на предмет ознак інфекції в 1 групі не виявило почервоніння. Перехідну інфільтрацію підшкірної клітковини зафіксовано в поодиноких випадках обох груп. Часткове розходження швів на шкірі мало місце в 3 випадках в групі 2 (5,5%) за рахунок утворення післяопераційної сероми на 5 добу, в тому числі, в 2 випадках після повторної лапаротомії.

Виписку пацієнток з не ускладненим післяопераційним періодом зазвичай проводили на 3-4 добу після операції, а при ускладненнях, зазначених вище, або при затримці виписки дитини – на 6-7 добу. Випадків повторної госпіталізації породіллей не було.

Візит жінок на 42 добу після операції дозволив констатувати в 1 групі краще становлення лактації, відсутність клінічно значимих проявів дисфункції кишечника у дитини. В 2 групі дві матері повідомили про транзиторні розлади випорожнення у дітей, що потребувало медичної допомоги.

Обговорення результатів

За ступенем чистоти хірургічних утручань КР відноситься до чистих. Поряд з цим, саме абдомінальне розродження є одним із найбільш значимих факторів ризику післяпологових інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальними пологами, і це зобов’язує використовувати антимікробні засоби як гарантії безпечного КР. Практика АБП перед КР базується на доказових даних зниження ризику інфекційних ускладнень. Проте, разом з перевагами для жінки, зокрема, суттєвим зниження частоти ранової інфекції, ендометриту, тощо, існує ймовірність негативного впливу АБ, уведеного матері, на мікробіоту дитини. Чимале число сучасних породіллей інформовані щодо потенційних ризиків і побічних ефектів АБ, і тому ставлять на перше місце запобігання ризиків ускладнень для дитини.

Розуміння небезпеки прогресуючої антибіотикорезистентності в останні десятиріччя змушує медичні кола на протидію довільному, з позицій потенційної інфекційної небезпеки, занадто широкому використанню АБ, не ігноруючи при цьому інфекційної настороженості [24,25,26].

Це стало для нас мотивуючими факторами пошуку альтернативних варіантів антимікробної профілактики інфекційних ускладнень КР, яку можна забезпечити не тільки АБ, а також антисептиками. Розгляд пуерперію у жінок з операцією КР з точки зору вчення про рану дозволив нам віддати перевагу місцевому впливу антисептиком на локації зони оперативного втручання. Нею при абдомінальному розродженні є шкіра і підшкірна клітковина, а також матка, черевна порожнина (очеревина).

Багаторічний власний досвід застосування антисептику декаметоксину, як компоненту лікувально-профілактичних заходів стосовно клінічно означеної інфекції пуерперію, став підставою для обрання Декасану як основи перед- та інтраопераційної профілактики при КР.

В практичному відношенні відсутність інформації про мікробіом основних локацій зони оперативного втручання при КР (шкіра, матка, очеревина) і зовнішніх геніталій означає емпіричне призначення засобів профілактики інфекційних ускладнень, насамперед, АБ, але не забезпечує таргетний підхід. Проте, Декасан, як відомо, утворює і підтримує ефективну бактерицидну концентрацію щодо антибіотикорезистентних патогенів, передусім, групи ESCAPE, протягом всієї операції і перших 4 годин від її закінчення [20].

Запропонований та апробований нами в клінічному порівняльному дослідженні алгоритм застосування Декасану (декаметоксин 0,02%) передбачає вплив на всі ланки оперативного утручання (шкіра, матка, очеревина) при попередній профілактичній обробці піхви. Локальне застосування антимікробного засобу (Декасан) приваблює відсутністю потрапляння в кровоток, а отже, виключає накопичення в тканинах плода і подальший вплив на дитину. В свою чергу, відсутність АБ в організмі дитини, навіть у слідовій концентрації, є внеском в боротьбу з потенційною антибіотикорезистенністю.

Ефективність препарату Декасан підтверджено нами в порівняльному клінічному дослідженні однорідних груп пацієнток низького інфекційного ризику. Паралельно із фізіологічними темпами інволюції матки (що є важливішою ознакою ефективної профілактики ендометриту) в усіх спостереженнях нами констатовано задовільні показники загальноклінічного аналізу крові, біохімії крові, загального аналізу сечі.

З позицій наукової новизни і практичного значення, наше дослідження показало, що контамінація ендометрію мікроорганізмами т.зв. умовно патогенної категорії є реальністю, має місце майже в кожної третьої жінки, і не асоціюється з ускладненням післяпологовою лихоманкою, пуерперальним запальним процесом. Не виключно, що в цьому проявляється дія застосованих нами заходів. Той факт, що склад мікробіоти матки не є абсолютним відтворенням вагінального біотопу, підтверджує припущення, що, поряд із висхідним, існує також гематогенний транспорт мікроорганізмів, зокрема, із шлунково-кишкового тракту.

Оцінку ефективності Декасану в зниженні ризику інфекцій місця хірургічного втручання в подальшому доцільно доповнити дослідженням можливої ролі зрошення операційного поля як засобу гідрофлотації, для попередження або зменшення утворення післяопераційних злук.

І на завершення, вважаємо за можливе звернути увагу на ще один важливий аспект застосування Декасану, який стосується його фармакоекономічної переваги. Примітно, що кількість препарату Декасан, що використано нами для усіх етапів його застосування при КР (100 мл), за собівартістю є нижчою, ніж використання 2 г цефазоліну або 1,2 г амоксациліну (1г) з клавулановою кислотою (0,2).

Автори:

• Назаренко Лариса Григорівна – доктор мед. наук, професор, директор КНП Міський клінічний пологовий будинок №6 ХМР, професор кафедри акушерства і гінекології №3 ХНМУ.
• Недорезова Каина Михайлівна – канд. мед. наук, в.о. медичного директора, КНП Міський клінічний пологовий будинок №6 ХМР.
• Дуброва Лілія Юріївна – канд. мед. наук, зав акушерським відділенням, КНП Міський клінічний пологовий будинок №6 ХМР.