Пероральная регидратация в акушерстве, гинекологии и внутренней медицине

Резюме. Адекватная гидратация является основополагающим аспектом поддержания здоровья женщины на протяжении всей ее жизни, особенно во время беременности. Обезвоживание, которое может возникнуть из-за самых разных причин, таких как рвота, диарея, повышенная потливость, лихорадка, полиурия и т.д., может вызвать серьезные осложнения как у матери, связанные с повышенным риском гестоза, преждевременных родов, так и у плода, приводящие к задержке роста, нарушению неврологического развития и другим неблагоприятным последствиям.

В рамках онлайн-вебинара «Пероральная регидратация как медицинское сопровождение в клинике акушерства, гинекологии и внутренних болезней» ведущими экспертами являются Юлия Владимировна Давыдова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом акушерских проблем экстрагенитальной патологии и этических проблем в медицине ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины», и Алиса Юрьевна Лиманская, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела акушерских проблем экстрагенитальнои патологии и этических проблем в медицине ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины», врач общей практики, врач-кардиолог – представил современные стратегии ведения беременных с дегидратацией.

Ключевые слова: беременность, водно-электролитный баланс, обезвоживание, токсикоз, гиперемезис беременности, гастроэнтерит, внутрипеченочный холестаз беременных, олигогидрамнион, пероральная регидратация, Рео.

Статья

Профессор Ю.В. Давыдова в своем докладе «Пероральная гидратация и регидратация в акушерстве и гинекологии» осветила важные аспекты поддержания адекватного водно-электролитного баланса у женщин, особенно во время беременности.

Суточная норма жидкости для взрослой женщины составляет до 2 литров с учетом периода бодрствования и отдыха. Основными маркерами адекватности гидратации являются диурез и удельный вес мочи, на что следует обращать внимание при оценке водно-электролитного баланса.

Вода составляет около 72% человеческого тела и поступает из напитков, твердой пищи и метаболической воды, в общей сложности до 2500 мл в день. Потеря жидкости происходит в результате диуреза, потоотделения через кожу и легкие, что составляет не менее 1 литра скрытой потери. При повышении температуры тела на 1 °C с 37 °C потеря жидкости увеличивается на 500 мл в сутки.

Гипервентиляция также приводит к дополнительной потере жидкости – на каждые 20 дыхательных движений сверх нормы потеря составляет 15 мл/кг в сутки. Частая рвота и парез кишечника приводят к дополнительным патологическим потерям жидкости в количестве 20 мл/кг/сут (Лысенко С.П., 2004).

Помимо потери воды при обезвоживании, организм теряет электролиты, в первую очередь натрий. В зависимости от соотношения потери жидкости к натрию существует три формы обезвоживания: изотоническая (потеря жидкости равна потере натрия), гипертоническая (потеря жидкости больше, чем потеря натрия) и гипотоническая (потеря жидкости меньше, чем потеря натрия). Причины различных форм дегидратации приведены в таблице 1.

Клиническими проявлениями дегиратации являются жажда, сухость во рту, быстрая утомляемость, сонливость, уменьшение количества и объема мочеиспускания, темная моча, головная боль, сухость кожи, головокружение.

Для профилактики дегидратации во время беременности рекомендуется употреблять 1 стакан (150-180 мл) воды каждый час в период бодрствования, 4 порции из которых могут быть в виде воды для специальных медицинских целей Рео.

Дегидратация в акушерстве и гинекологии

Ранний токсикоз является наиболее распространенной причиной дегидратации в акушерстве. Около 90% беременных испытывают тошноту, у 35% женщин наблюдаются симптомы, имеющие клиническое значение и физические последствия, а у 5% людей развивается тяжелая форма – hyperemesis gravidarum (гиперемезис беременности, ГВ).

Антропологическая теория объясняет ранний токсикоз как защитный механизм, позволяющий избежать употребления несвежей пищи, особенно мяса, в древние времена. На молекулярном уровне ключевую роль играет фактор дифференцировки роста 15 (GDF-15), который экспрессируется в децидуальных стромальных клетках и плаценте, вызывая тошноту, рвоту и отвращение к определенным продуктам питания.

Термин «утренняя тошнота» является неправильным, потому что у многих беременных женщин есть симптомы, которые сохраняются в течение дня с разной степенью тяжести, от периодической тошноты до изнурительной рвоты. Симптомы обычно начинаются на 6-8-й неделе беременности, достигают пика на 9-й неделе и прекращаются примерно на 12-й неделе. Однако у некоторых женщин симптомы токсикоза возникают после 20-й недели беременности.

Женщины, подверженные риску тяжелого раннего токсикоза (ГВ), включают женщин с более высокой массой плаценты (многоплодная беременность), женщин, которые испытывают тошноту и рвоту вне беременности из-за употребления наркотиков (например, комбинированных оральных контрацептивов), тех, кто склонен к тошноте во время вождения (автомобильные поездки, качели, аттракционы), а также страдающих мигренью и имеющих семейный анамнез ГВ (Jennings L.K., 2023).

Патофизиологические аспекты токсикоза

Патофизиология раннего токсикоза связана с воздействием эстрогенов и хорионического гонадотропина человека. Уровень последнего достигает максимума в первом триместре, что соответствует типичному началу ГВ. Уровень эстрогена повышается на ранних сроках беременности, затем резко повышается и падает, отражая типичное течение тошноты и рвоты во время беременности.

Повышенный уровень эстрогена коррелирует с увеличением частоты рвоты. Во время беременности нижний пищеводный сфинктер расслабляется из-за повышенного уровня эстрогена и прогестерона, вызывая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которая проявляется, в частности, тошнотой.

Генетическая составляющая играет важную роль в развитии ГВ. Два гена, которые кодируют GDF-15 и инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок (IGFBP7), потенциально связаны с развитием этого состояния. Поэтому при сборе семейного анамнеза можно выявить женщин с повышенным риском тяжелого токсикоза.

Для оценки выраженности тошноты и рвоты при беременности используется шкала PUQE-24 (Pregnancy – Unique Quantification of Emesis and Nausea), которая учитывает продолжительность тошноты в часах, количество эпизодов рвоты и степень ее неконтролируемости за последние 24 часа (Hada A., 2021). Сумма баллов от 4 до 6 соответствует легкому токсикозу, от 7 до 12 – среднему и ≥13 – тяжелому.

В легких случаях рекомендуется употребление имбиря, гидратация, включая воду для специальных медицинских целей, восстановление электролитов, точечный массаж, изменение образа жизни и диеты, а также отдых. Тяжелое течение заболевания требует госпитализации, парентерального питания и внутривенного введения растворов.

Важным показателем при оценке степени обезвоживания является количество кетонов в моче, что отражает развитие кетоацидоза вследствие нарушения метаболизма углеводов и жиров, истощения запасов гликогена и недостаточного окисления жиров. При незначительном обезвоживании рекомендуется сначала попробовать пероральную регидратацию (3-4 литра жидкости в день) и противорвотные средства.

При умеренном обезвоживании терапевтический подход включает пероральную регидратацию и противорвотные средства. Пациенты с умеренным обезвоживанием должны находиться под тщательным наблюдением в медицинском учреждении. В случаях сильной дегидратации показана экстренная госпитализация и интенсивная терапия.

Влияние гидратации на течение беременности при олигодрамнионе и подбор жидкости для коррекции дегидратации

Олигогидрамнион, для которого характерно уменьшение объема околоплодных вод, связан с рядом акушерских осложнений, таких как неправильное предлежание плода, патология пуповины с повышенной концентрацией мекония и другие. Кокрановский систематический обзор G.J. Hofmeyr et al. (2002) продемонстрировал, что простая материнская гидратация может быть эффективным методом увеличения объема амниотической жидкости.

При выборе жидкости для устранения обезвоживания следует отдавать предпочтение специальным солевым растворам для пероральной регидратации или соленым напиткам. Восстановление объема жидкости только простой водой (гипотоническим раствором) может привести к чрезмерному снижению уровня солей в плазме крови и образованию отеков (Hofmeyr G.J., 2002).

Для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений можно использовать в лечебных целях специальный продукт питания – воду Рео.

Вода Рео имеет сбалансированный состав электролитов и других компонентов, необходимых для эффективной регидратации беременной женщины:

• натрий – 1300 мг/л;
• хлорид – 2000 мг/л;
• калий – 220 мг/л;
• гидрокарбонат – 200 мг/л;
• магний – 80 мг/л;
• кальций – 80 мг/л;
• сорбитол – до 90 мг/л.

Благодаря оптимальному соотношению электролитов Рео способствует быстрому восстановлению водно-электролитного баланса и предотвращает развитие осложнений, связанных с обезвоживанием. Наличие сорбитола в составе Рео улучшает всасывание жидкости и электролитов в кишечнике, а также обеспечивает дополнительный источник энергии для организма.

Применение специального пищевого продукта в медицинских целях – воды Рео является оптимальным выбором для коррекции дегидратации и электролитных нарушений у пациенток с различными патологическими состояниями, в том числе у беременных с олигогидрамнионом и гестационными осложнениями.

Продолжая рассмотрение актуальных вопросов пероральной регидратации у беременных, А.Ю. Лиманская представила доклад «Пероральная регидратация у беременных с внутренней патологией», в которой остановилась на современных стратегиях пероральной регидратации во время беременности с позиций клиники внутренних болезней.

Проблема дегидратиции у беременных с внутренней патологией крайне актуальна в современном акушерстве. Обезвоживание классифицируется по степени тяжести на легкое, умеренное, тяжелое и острое в зависимости от количества потерянной жидкости.

Обезвоживание негативно сказывается на общем самочувствии и функционировании отдельных систем организма. Таким образом, потеря >1% жидкости приводит к нарушению терморегуляции, снижению работоспособности и аппетита, что ухудшает качество жизни беременной женщины. При прогрессировании обезвоживания до ≥4% возникают трудности с концентрацией внимания, головная боль, раздражительность, сонливость, повышение температуры тела и частоты дыхания.

Особое внимание следует уделить влиянию обезвоживания на сердечно-сосудистую систему. Легкое обезвоживание подавляет чувствительность барорецепторов, регулирующих АД, что приводит к гипотензии. Снижение артериального давления, в свою очередь, уменьшает сердечный выброс, вызывая гипоксию и нарушение транспортировки питательных веществ к органам.

При дегидратации >10% массы тела, особенно в условиях высокой температуры окружающей среды, риск осложнений, связанных со свертываемостью крови, значительно возрастает. Это может создать благоприятные условия для образования тромбов.

Дегидратация при гастроэнтерите во время беременности: особенности диагностики и лечения

Для лечения дегидратации беременных с гастроэнтеритом в первую очередь используется пероральная регидратационная терапия. Определение степени обезвоживания проводится по классификации, адаптированной Всемирной организацией здравоохранения, которая включает оценку общего состояния, пульса, внешнего вида лица, тургора кожи, жажды и способности пить жидкость.

Выбор метода регидратации зависит от степени обезвоживания. При легкой стопени дегидратации без кетонурии пероральная регидратация является методом выбора с рекомендуемым потреблением жидкости 3-4 л в течение 24 часов. Средняя степень предполагает клиническое наблюдение с возможностью сочетания пероральной и парентеральной регидратации, а тяжелая степень требует стационарного лечения с обязательной инфузионной терапией.

Для обеспечения эффективной пероральной регидратации следует использовать сбалансированные электролитами растворы, включая натрий, для содействия оптимальному всасыванию жидкости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что своевременное начало пероральной регидратации с помощью соответствующих растворов может продемонстрировать эффективность, сравнимую с внутривенным введением жидкостей.

Более того, на амбулаторном этапе лечения пероральная регидратация может успешно дополнять инфузионную терапию, обеспечивая комплексный подход к коррекции водно-электролитного баланса.

В контексте современных стратегий пероральной регидратации особого внимания заслуживает вода Рео для медицинских целей. Этот пищевой продукт характеризуется научно обоснованным и клинически доказанным сбалансированным водно-электролитным составом, включающим такие ключевые элементы, как натрий, калий, магний, кальций и хлор.

Дополнительным компонентом является сорбитол, который способствует всасыванию электролитов и улучшает работу кишечника. Благодаря такому составу Рео можно эффективно использовать для пероральной регидратации у беременных с гастроэнтеритом, обеспечивая быстрое и безопасное восстановление водно-электролитного баланса.

Особенности пероральной регидратации и детоксикации у беременных

Пероральная регидратация является важным компонентом лечения беременных женщин с тошнотой и рвотой. Процесс регидратации полости рта состоит из двух этапов. Первый этап направлен на быстрое восстановление утраченных запасов жидкости в течение 3-4 часов, из расчета 2-4 литра у взрослых и подростков с массой тела >30 кг. Второй этап является поддерживающим и направлен на предотвращение повторного обезвоживания до тех пор, пока пациент не выздоровеет.

Объем жидкости на этом этапе определяется возрастом, массой тела, количеством эпизодов рвоты. Чтобы свести к минимуму вздутие желудка и возникновение рефлекторных позывов к рвоте, рекомендуется часто пить небольшое количество жидкости (5-10 мл). По мере восстановления запасов воды в организме интенсивность рвоты обычно снижается, что позволяет постепенно увеличивать потребление жидкости.

Дегидратация у беременных может иметь серьезные последствия для развития плода и течения беременности в целом. В контексте лечения этих патологических состояний особое значение имеет адекватная регидратация и детоксикация организма беременной женщины.

Для эффективного восстановления водно-электролитного баланса и поддержания нормальной работы органов и систем целесообразно использовать специализированные средства, в частности воду специального медицинского назначения Рео, которая обеспечивает дезинтоксикационный эффект и нормализует перистальтику кишечника. Потребление воды Рео позволяет эффективно предотвратить развитие обезвоживания, улучшить общее состояние и снизить риск осложнений, связанных с нарушением водно-электролитного баланса. На важность адекватной гидратации во время беременности и родов указывает ряд акушерских рекомендаций и протоколов (табл. 2).

С полной видеоверсией докладов вы можете ознакомиться по ссылке:

Смотреть доклады

Авторы:

• проф. Давыдова Юлия Владимировна
• к.м.н. Лиманская Алиса Юрьевна