Ефективність використання препарату Латрен у динаміці лікування хронічних обструктивних захворювань легень на тлі тиреоїдного та глюкокортикоїдного дисбалансу у хворих літнього та старечого віку.

Буковинський державний медичний університет, м.Чернівці

Ключові слова: хронічніобструктивні захворювання легень, тиреоїдна дисфункція, кортизол, тиреотропний гормон, латрен.

Резюме. При хронічних обструктивних захворюваннях легень з функціональними показниками зниженої гормональної активності щитоподібної залози в динаміці патогенетичного лікування «латреном» встановлюється рівновага тиреоїдного гомеостазу, в основному, за рахунок відновлення тиреотропної функції гіпофіза, зростання вмісту вільного тироксину, зниження периферійної конверсії вільних тиреоїдних гормонів, завдяки чому, знижується рівень трийодтиронінемії в плазмі крові хворих літнього та старечого віку;титр антитіл до тиреопероксидази при всіх клінічно-патогенетичних варіантах захворювання не зазнає суттєвих змін.

Вступ. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – є однією з провідних причин захворюваності та смертності сучасного суспільства, значною економічною і соціальною проблемою, яка допоки не має тенденції до покращення [2]. Фактором ризику виникнення тиреоїдної та глюкокортикоїдної дисфункції внаслідок метаболічно-гіпоксичних розладів на тлі системного запалення при ХОЗЛ є порушення гемореології крові [3]. Недостатня увага до супутньої патології і часто неадекватна оцінка їх впливу на основні прояви ХОЗЛ є причиною діагностичних та лікувальних помилок [7].

Порушення регуляторно-метаболічної функції щитоподібної залози (ЩЗ), наявність глюкокортикоїдної дисфункції у хворих на ХОЗЛ вносить свої корективи у метаболічні процеси структурно-функціональних змін, які формуються у бронхолегеневому дереві у осіб старшого віку, є передумовами порушення механізмів регуляції агрегатного стану крові, розладів регіонарного та системного кровотоку, що призводить до істотного дисбалансу у функціонуванні багатокомпонентної системи регуляції гомеостазу з активацією низки патогенетичних чинників, які сприяють прогресуванню процесів ремоделювання бронхіального дерева [2,8,9]. При цьому спостерігається активація плазмових компонентів коагуляційного гемостазу, дефіцит секреції чинників протизгортувальної системи та фібринолізу, зниження функцій ендотелію та структурно-функціональних властивостей еритроцитів і тромбоцитів [3]. Отже, наявність тиреоїдної та глюкокортикоїдної дисфункції у хворих на ХОЗЛ літнього та старечого віку потребує патогенетичної медикаментозної корекції.

Підсумовуючи все вище викладене, слід вважати за необхідне проводити пошуки й впроваджувати в повсякденну клінічну практику нові методи лікування, що мають комплексний вплив та підсилюють ефект стандартної терапії.

Mетою дослідження було вивчення показників тиреоїдного гомеостазу та дії кортизолу у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень залежно від клінічно-патогенетичного варіанту перебігу захворювання у хворих старшого віку в динаміці лікування препаратом «Латрен».

Матеріали та методи. Дослідження показників тиреоїдного гомеостазу та дії кортизолу в динаміці лікування препаратом «Латрен» виконано у 89 осіб на ХОЗЛ у віці від 64 до 87 років (cередній вік – 74,4±1,2 роки). Тривалість захворювання на ХОЗЛ склала 34,4±1,3 роки, переважав перебіг середньої тяжкості, ІІ-ІІІ стадії захворювання. Серед обстежених було 94,3% (84 чол.) осіб чоловічої статі та 5,7% (5 чол.) жіночої статі. Для проведення порівняльного аналізу отриманих даних серед обстежених хворих були виділені групи: група 1- хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками еутиреозу; група 2- хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпотиреозу, група 3 – хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпертиреозу. Були обстежені також практично здорові особи (ПЗО) у кількості 44 чол. Виділені підгрупи: А – хворі до лікування; В – хворі, які лікувалися за стандартною схемою базисної терапії (М-холіноблокатори, β-адреноміметики, муколітики); С – хворі, які крім стандартної терапії отримували препарат «Латрен» виробництва «ЮРІЯ–ФАРМ» в дозі 200 мл (100мг) внутрішньовенно, краплинно, впродовж 90 хвилин, 5 раз, через день. Активним компонентом препарату «Латрен» є пентоксифілін – периферичний вазодилятатор з групи пуринів, який покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, гальмує фосфодіестеразу, підвищує вміст ц-3,5-АМФ у гладком’язевих клітинах судин, тромбоцитах. Розширюючи судини легень, препарат покращує оксигенацію крові, підвищує тонус дихальної мускулатури.

У всіх пацієнтів була оцінена функція ЩЗ, шляхом визначення вмісту в плазмі крові кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), концентрації антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО), вільних фракцій тиреоїдних гормонів (трийодтироніну (вТ₃), тироксину (вТ₄)), а також обчислення індексу периферійної конверсії вільних тиреоїдних гормонів (вТ₃/вТ₄), характеру залежності рівня ТТГ від вмісту вТ₄, в тому числі, у динаміці лікування препаратом «Латрен». Дослідження виконували за допомогою імуноферментного аналізу на аналізаторі імуноферментних реакцій “RT-2100C” („Rayto Electronics Inc.”, Китай), використовуючи набори реагентів (ООО „Хема-Медика”, Росія), згідно інструкцій, за стандартними методиками. Забір 3 мл гепаринізованої крові для досліджень проводили вранці натще після 12-15 год. голо­дування. Дослідження проводились в перші дні перебування хворих у стаціонарі та у динаміці лікування.

Статистичний аналіз отриманих результатів дослідження проводили за допомогою прикладної програмної системи STATISTСА 6,0. Використовували описову статистику з вивченням статистичних показників розприділення ознак (середнє арифметичне (М), стандартне відхилення (SE), медіана (Ме), мінімальне та максимальне значення), а також результати досліджень аналізувалися з використанням методів варіаційної статистики за стандартними комп’ютерними програмами математичного аналізу і вважались достовірними при р<0,05.

Результати та їх обговорення. Аналіз результатів дослідження показав, що у хворих літнього та старечого віку при ХОЗЛ на тлі еутиреозу, в динаміці лікування спостерігається зростання рівня ТТГ в плазмі крові, встановлюється відносна рівновага балансу вільних тиреоїдних гормонів, як у контрольній (1В), так і в основній (1С) групах (табл.1).

Так, рівень ТТГ в групі IВ зріс на 18,5%, а в групі IС на 26,6% відносно таких до лікування. Різниця між показниками контрольної та основної груп становила 11,2% (в усіх випадках р<0,05). Слід відмітити, що рівень ТТГ у динаміці лікування хворих на ХОЗЛ гр.IС був достовірно вищим, за такий, у групі ПЗО (на 15,1%, р<0,05). Натомість, статистично значимої різниці між значеннями показників у ПЗО та гр.1В не зафіксовано.

Вміст вільного Т₄ у гр. IС достовірно збільшився на 22,1%, у гр. В – на 18,2% відносно групи хворих до лікування і вірогідно не відрізнявся від такого показника у ПЗО (р=0,102). Різниця між аналогічними показниками груп IВ та IС становила 5%.

Зниження рівня в Т₃ в динаміці лікування носило статистично значимий характер, однак, значення цього показника також не досягало контрольних величин ПЗО. Рівень в Т₃ був вірогідно нижчим, порівняно з показниками гр. IА у хворих гр.IВ – на 25,7%, у групі IС – на 28,8% (р<0,05). Статистично значимої різниці між рівнями вільного трийодтироніну у групах IВ та IС не виявлено.

Отже, у хворих на ХОЗЛ з функціональними показниками еутиреозу, в динаміці лікування, встановлюється рівновага тиреоїдного гомеостазу, в основному, за рахунок відновлення тиреотропної функці гіпофіза, зростання вмісту вільного тироксину. Базисна терапія зумовлює зниження периферійної конверсії вільних тиреоїдних гормонів, завдяки чому, знижується рівень трийодтиронінемії в плазмі крові літнього та старечого віку. Так, індекс периферійної конверсії достовірно зменшився у гр. 1В на 39,3,7%, у гр. 1С на 42,2% і не відрізнявся практично між собою у цих групах хворих. В жодному випадку конверсія тиреоїдних гормонів не досягла рівня показників контрольних величин. Слід зазначити, що у пацієнтів гр.1С, у динаміці лікування з використанням препарату „Латрен”, тиреоїдний баланс встановлювався швидше і є більш якісним, про що свідчить рівень ТТГ та тиреоїдна периферійна конверсія.

Аналіз рівня тиреоїдних антитіл до тиреопероксидази у групі хворих на ХОЗЛ з еутиреозом показав відсутність статистично значимої різниці між показниками гр. IА, гр.IВ та гр.IС у динаміці лікування і цей показник залишається практично незмінним, що свідчить про відсутність впливу базисної та патогенетичної терапії на стан тиреоїдної аутоагресії. Рівень АТ-ТПО у хворих на ХОЗЛ з еутиреозом є суттєво нижчим за нижню межу референтних значень та за аналогічний показник у ПЗО.

Аналіз глюкокортикоїдної функції кіркової речовини наднирникових залоз (КРНЗ) у хворих на ХОЗЛ старшого віку в динаміці лікування показав, що рівень кортизолу зріс відносно показників до лікування, як у гр.IВ, так і в гр.IС, відповідно: на 21,4% та 23,4% (в усіх випадках р<0,05). Однак, у гр.IС рівень кортизолу статистично значимо зріс (на 13,5%) відносно до показників ПЗО і майже досяг верхньої межі референтних значень (600 нмоль/л).

Ймовірно, що зростання вмісту кортизолу сприяє збільшенню синтезу ТТГ, навіть в умовах встановленої нами гіпотироксинемії, очевидно, внаслідок зниження активності дейодинази-ІІ, яка сприяє зменшенню локальної концентрації в Т₃ у клітинах, що має місце у наших хворих.

У хворих на ХОЗЛ літнього та старечого віку з біохімічними ознаками тиреоїдної гіпофункції динаміка показників тиреоїдного гомеостазу в динаміці базисного та патогенетичного лікування носила виражений характер (табл.1). Так, рівень ТТГ достовірно знижувався у гр.2В – на 31,2%, а у гр.2С – на 36,7% і майже досягав значення показника верхньої межі індивідуальної норми у хворих гр.2С (4,0мМО/л).

Щодо балансу вільних тиреоїдних гормонів, то у хворих на ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпофункції ЩЗ, ймовірно, відновлення їх рівноваги відбулося, зокрема у гр.2С, за рахунок прискорення периферійної конверсії. Внаслідок зниження рівня ТТГ, частково збільшився вміст в Т₄, що призвело до різкого зростання вмісту вТ₃ у плазмі крові хворих гр.2С. Так, індекс периферійної конверсії достовірно різнився між гр. 2В та 2С на 10,6%. Синдром низького трийодтироніну, притаманний хворим гр.2, ймовірно, компенсаторний механізм при ХОЗЛ, спрямований на зменшення енерговитрат при несприятливому гіпоксично-метаболічному балансі [5,9]. Адекватна базисна та патогенетична терапія сприяє зменшенню біохімічних ознак транзиторного гіпотиреозу, однак не усуває їх повністю, про що свідчить статистично достовірна різниця рівня вТ₄ у хворих гр. 2В та гр.2С відносно ПЗО (на 26,1% та 12,8% відповідно).

Таким чином, при ХОЗЛ у хворих літнього та старечого віку з гіпофункцією ЩЗ рівновага тиреоїдного балансу, в динаміці лікування, встановлюється не повністю. Однак, значних змін зазнає синдром низького трийодтироніну, рівень якого практично сягає вище норми, що ймовірно, за механізмом зворотного зв’язку впливає на тиреотропну функцію гіпофіза і призводить до деякого зниження вмісту ТТГ і відносної компенсації біохімічних ознак гіпотиреозу у обстежуваних пацієнтів у динаміці, як базисного, так і патогенетичного лікування з використаням „латрену”.

У хворих 2 групи має місце високий позитивний титр АТ-ТПО, який у динаміці базисного та патогенетичного лікування практично не зазнає змін і свідчить на користь атрофічної форми аутоімунного тиреоїдиту, що обумовлює, з плином часу, формування гіпофункції ЩЗ у хворих старшого віку при ХОЗЛ і, зокрема, внаслідок дії основного етіологічного чинника даного захворювання – паління [1]. Активне або пасивне тютюнопаління, особливо за умов наявності підвищеного титру тиреоїдних антитіл, ініціює більш швидкий розвиток гіпотиреозу за рахунок вмісту у тютюновому димі тіоцианідів, які мають зобогенний ефект [4]. За умов стану йодного дефіциту, в якому проживає населення Буковини, всі ці компонети призводять до формування латентно перебігаючого субклінічного гіпотиреозу у осіб старшого віку, який за результатами нашого дослідження, потребує відповідної спеціалізованої фармакологічної корекції, оскільки мало реагує на відповідну базисну та патогенетичну терапію. На думку багатьох дослідників [10] рівень АТ-ТПО є більш специфічним маркером тиреоїдної аутоагресії, в той час як вміст антитіл до тиреоглобуліну хоч і є маркером аутоімунної реакції проти антигену ЩЗ, але він може бути підвищеним при багатьох інших станах. В зв’язку з цим, якраз АТ-ТПО займають пріоритетне місце в оцінці специфічної тиреоїдної агресії ЩЗ в умовах коморбідності з ХОЗЛ, яка обумовлює в подальшому формування різних форм тиреопатій у пацієнтів літнього та старечого віку [11].

Суттєвої динаміки у хворих на ХОЗЛ гр.2 зазнав рівень кортизолу у плазмі крові, який достовірно знизився відносно показників до лікування у гр.2В на 35,6% у групі 2С на 33,2% відповідно. Практично, можна констатувати нормалізацію цього показника відносно рівня верхньої межі фізіологічної концентрації, хоча він і залишився достовірно вищим за такий у групі ПЗО. Гіперкортизолемія, яка має місце у даного контингенту хворих, ймовірно, направлена на зниження рівня системного запалення при ХОЗЛ та зменшення активності реакцій аутоагресії, що є одним з чинників формування тиреоїдної гіпофункції. Слід зазначити, що в динаміці лікування, синдром регуляторно-метаболічної гормональної дезадаптації у хворих гр.2 не був ліквідований.

У хворих гр.3С з біохічними ознаками гіпертиреозу, на тлі диференційованого лікування, показники тиреоїдного гомеостазу практично не змінилися. Спостерігається тенденція до незначного збільшення рівня ТТГ та зниження вмісту вТ₃, що супроводжується частковим зменшенням індексу периферійної конверсії вільних тиреоїдних гормонів. Однак жоден із зазначених показників достовірно не відрізнявся від вихідних величин і відповідно не досягав рівня контрольних значень. Практично відсутня динаміка титру АТ-ТПО, який у цій групі є позитивним і вищим за верхню межу референтних величин(30 МО/мл).

Компенсація процесів регуляторно-метаболічної функції ЩЗ при ХОЗЛ у хворих гр.3. досягається за рахунок достовірного системного збільшення вмісту коризолу (майже у 3,7 рази, р<0,05), однак рівня ПЗО осіб він не досягає і практично відсутня різниця між цими показниками у динаміці лікування.

На підставі отриманих результатів можна констатувати недостатню ефективність базисної терапії у корекції порушень тиреоїдного гомеостазу при ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпотиреозу у хворих літнього та старечого віку. Стандартна терапія доповнена «латреном» спричиняла помітне зростання тиреотропної функції гіпофіза у хворих з відносим еутиреозом та нормалізацію рівня тироксину, що супроводжувалося зниженням вмісту в Т₃. В зв’язку із цим можна дійти висновку про більш високу ефективність схеми з використанням препарату „Латрен” поряд з традиційною базисною терапією в корекції порушень тиреоїдного гомеостазу та рівня кортизолу у плазмі крові хворих на ХОЗЛ літнього та старечого віку з еутиреозом.