Эректильная дисфункция и сахарный диабет
Черниговская областная больница.
Резюме. В статье приведены данные по этиологии, патогенезу и лечению эректильной дисфунции (ЭД) в сочетании с сахарным диабетом (СД). ЭД может являться ранним проявлением СД, что объясняет необходимость определять уровни глюкозы крови у всех больных с нарушениями эректильной функции. Донаторы оксида азота рассматриваются в настоящее время в качестве препаратов выбора в лечении ЭД, что проявляется более высокой эффективностью при терапии эректильных нарушений у больных СД и низкой частотой побочных эффектов.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, сахарный диабет, донаторы оксида азота, тивортин.
Эректильная дисфункция (ЭД) — это заболевание, которое проявляется в неспособности мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта. ЭД является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире [1–4] и встречается у миллионов мужчин [5].
Эрекция полового члена — это комплексный физиологический процесс, требующий участия центральной и периферической нервной системы, сосудистых и тканевых структур, нейрофизиологических медиаторов. Обширные научные исследования в 1980-х годах раскрыли механизм эрекции полового члена, также как и возможное взаимодействие нейромедиаторов с гемодинамическими факторами [6–13]. Роль ключевой мишени в процессе эрекции играют гладкие мышечные волокна артерий, артериол и синусоидов [14–17]. В не эрегированном состоянии гладкие мышцы артерий и синусоидов полового члена находятся в сокращенном состоянии. Межкавернозные вены и вены, проходящие под белочной оболочкой, открыты и позволяют свободно опорожняться пещеристым телам. Для эрекции необходимо расслабление гладкомышечной кавернозной ткани и кавернозных артерий, что обеспечивает увеличение притока крови к кавернозным телам и повышает внутрикавернозное давление [18]. Это ведет к сдавлению подоболочечных вен с ограничением венозного оттока (вено-окклюзивный механизм). Принципиальное значение в механизме расслабления трабекулярных мышц имеют холинергические нервные волокна (медиатор — ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы) и «неадренергические, нехолинергические» нервные (НАНХ) волокна. Расслабление гладкомышечных клеток кавернозных артерий и трабекул осуществляется в основном в результате воздействия оксида азота (NO). NO образуется из L-аргинина под воздействием NO-синтетазы, который выделяется из НАНХ нервных окончаний и эндотелиальных клеток. NO является нейротрансмиттером НАНХ волокон автономной нервной системы в различных органах Оксид азота активирует гуанилатциклазу, которая катализирует синтез цГМФ, снижающего внутриклеточную концентрацию ионов кальция за счет их секвестрации в саркоплазматическом ретикулуме, а также выведения из клетки. Фермент фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ-5) разрушает цГМФ, препятствуя, таким образом, расслаблению гладкомышечных клеток [19]. В 1994 г. в ходе проведенного многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) показано, что некоторые заболевания, и в первую очередь сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия, являются основными факторами риска развития ЭД [2]. Большая распространенность СД как I типа, так и II, инвалидизация больных с СД, снижение качества жизни пациентов с ЭД при СД, служит поводом для более детального понимания этиопатогенетических механизмов этих двух заболеваний. Патогенез ЭД у больных СД в большинстве случаев является смешанным: васкулогенным, нейрогенным и психогенным, часто эти механизмы сочетаются [21, 22]. Предположение о важной роли неврологических и сосудистых нарушений в генезе ЭД у больных СД основываются на данных о том, что метаболические нарушения при СД ведут к ангиопатии, обусловленной поражением эндотелия. Ангиопатия в свою очередь приводит к развитию ишемической нейропатии. Исследования на животных и человеке выявили патологические изменения в пенильных артериях [23], поражение
вегетативных нервных волокон [24], а также уменьшение количества нервных окончаний в кавернозных телах [25] у больных СД. Выяснено, что частота ЭД у больных СД намного выше, чем
в общей популяции [20, 26] и варьирует в пределах 20–85 % [27–29]. Распространенность ЭД среди больных СД продолжает расти и составляет 68 новых случаев на 1000 больных в год, что в два раза превышает аналогичный показатель среди здоровых мужчин (25,9 на 1000 мужчин) [30]. Около 75 % мужчин, страдающих СД, так или иначе, сталкиваются с нарушениями эректильной функции [31], которые отмечаются у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин [34]. Возраст является одним из основных факторов риска ЭД [27], но увеличение частоты ЭД с возрастом у пациентов с СД выражено в значительно большей степени. У больных СД I типа, ЭД была более чем у 47 % мужчин старше 43 лет, а в возрастной группе 21–30 лет этот показатель составил 1,1 % [32].
Среди мужчин с СД более половины сталкиваются с ЭД в течение первых 10 лет [33]. Риск развития ЭД у больных СД в значительной степени определяется тяжестью его течения [29, 35] и коррелирует не только с длительностью этого заболевания, но и с выраженностью метаболических нарушений, являясь более высоким у пациентов с неконтролируемой гликемией и гиперлипидемией [32]. В исследованиях El Sakka и соавторы больные с СД и плохо контролируемыми метаболическими нарушениями имели в 12,2 раза большую вероятность наличия ЭД, чем пациенты с адекватным метаболическим контролем [36]. В масштабном популяционном исследовании De Berardis и соавторов, в котором приняли участие 1460 больных СД 2 типа, ЭД чаще отмечалась у пациентов, получавших инсулинотерапию, а также у больных с ретинопатией, нефропатией, нейропатией и атеросклеротическим поражением сосудов [37]. Наименьший же риск развития ЭД отмечался у больных, получавших только диетотерапию. Так же на развитие ЭД у больных СД, влияют курение, алкоголь и прием медикаментозных препаратов для лечения артериальной гипертензии, ИБС и депрессии [29]. СД является фактором
риска ЭД, однако ЭД может стать первым маркером диабета [57]. Deutsch и соавторы исследовали
толерантность к глюкозе у 58 пациентов с ЭД без СД в анамнезе и обнаружили нарушение углеводного обмена у 12 % больных [38]. Схожие данные были получены в исследовании Sairarn и соавт., в котором у 5,6 % из 107 больных с ЭД был поставлен диагноз СД [16].
Проведенные клинические и экспериментальные работы демонстрируют у больных СД не только структурные изменения, но также нарушения нейрогенной и эндотелиальной релаксации участков кавернозной ткани [40, 41], повышение чувствительности кавернозной ткани к действию NO при СД [42], что говорит о наличии нарушений на уровне синтеза и выделения этого медиатора. Предполагается, что у больных СД могут иметь место как нарушение синтеза NO, так и его повышенная инактивация в результате метаболических нарушений, в первую очередь гипергликемии и гиперлипидемии [43, 44]. У больных СД отмечают также уменьшение числа в кавернозной ткани нервных волокон, выделяющих вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) [45, 51–54], и снижение чувствительности последней к этому нейромедиатору [55]. Другими патофизиологическими механизмами, предположительно играющими роль в развитии ЭД у больных СД, являются нарушение функции холинергических волокон, повышение активности эндотелинов, приводящее к нарушению расслабления кавернозной гладкомышечной ткани и снижению числа рецепторов к простагландина Е1 (ПГЕ1) [56]. Хотя основное значение в патогенезе ЭД у больных СД имеют органические факторы, важную роль играет также психогенный компонент, в первую очередь депрессия, встречающаяся у больных СД существенно чаще, чем в общей популяции [33]. Огромная группа больных с СД страдают нарушением липидного обмена, а атеросклероз у данной категории пациентов протекает особенно тяжело, как
и ЭД. Артериальная гипертензия при СД, тоже повышает вероятность ЭД [27,37]. В крупномасштабном популяционном исследовании Parazzini и соавторов относительный риск развития ЭД у больных СД и артериальной гипертензией составил 8,1; в то время как при наличии каждого из этих заболеваний в отдельности он равнялся 4,6 и 1,4 соответственно. Кроме того, некоторые препараты для лечения артериальной гипертензии и депрессии сами способны нарушать эрекцию ЭД [47] и их прием также вносит свой вклад в развитие ЭД при СД [29, 35].
В первичной диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей: терапевт, эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог. Это означает, что каждый из них может в последующем внести свою лепту в продолжительность и качество жизни больного, путем выявления ЭД и лечения, начинающегося скрытого или тяжелого системного заболевания.
Обследование начинается с собеседования, построенного на основе доверительной беседы в атмосфере психологического комфорта. Осуществлялся сбор сексуального, психосоциального и общемедицинского анамнеза с акцентом на характеристику начала и течение заболевания: постепенное или внезапное, сохранность утренних и ночных спонтанных эрекций, а также проведения тестирования по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI — Minnesota Multiphasic Personally Inventory), который был предложен американскими психологами в 40–50 годах. Также пациенту предлагается заполнить анкету вопросник МИЭФ5. В обязательном порядке проводится исследование уровня глюкозы крови [48], а также показатели липидного обмена, гормонального фона. Необходимо проведение нейрофизиологических исследований, в частности определение бульбокавернозного рефлекса, вибрационной и тактильной чувствительности. Следующим стандартным этапом диагностики является ультразвуковое исследование сосудов полового члена методом дуплексного сканирования. Точность данного исследования составляет 95,4 % и подтверждена данными селективной ангиографии (Jevtich M. J., 1980), что позволяет не прибегать к инвазивным методам исследования гемодинамики в половом члене. Так, базовая линейная скорость кровотока в состоянии покоя должна быть не ниже 25 см/сек в обоих кавернозных телах, а после выполнения интракавернозного введения вазоактивного препарата такого как простагландина Е1 (10 мкг), или раствора папаверина (2 % — 2,0) для индуцирования эрекции, систолический поток крови должен быть в пределах не ниже 40 см/с, диаметр глубоких артерий пениса не менее 1,0 мм, а индекс резистентности не менее 0,8. Если индекс резистентности менее 0,8, это говорит о выраженном венозном сбросе при эрекции. Данные диагностические методы позволяют с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции. Это, прежде всего, необходимо для патогенетического подхода к выбору лечебной тактики.
Подходы к лечению ЭД, в т.ч. при СД, за последние несколько лет претерпели значительные изменения. По мере совершенствования методов лечения увеличивается продолжительность жизни больных СД, и все большее значение приобретают вопросы качества их жизни, которое существенно снижается при развитии ЭД [26]. Поэтому лечение таких больных должно быть как можно более ранним и комплексным с обеспечением адекватного метаболического контроля, коррекции симптома эндотелиальной дисфункции, как основного пускового механизма в развитии ЭД при СД.
Одним из новых перспективных препаратов для терапии ЭД является Тивортин аспартат («Юрия-Фарм», Украина), представляющий собой физиологический донатор оксида азота. Установлено также положительное влияние препарата на состояние кавернозной гемодинамики по данным реофаллографии (РФГ) [4]. Применение Тивортин аспартат обеспечивает стабильный эффект в отношении достижения эрекции, уверенности в эрекции и удовлетворенности половым актом. Несколько менее стабильно воздействие на поддержание эрекции. Тивортин аспартат обеспечивает тенденцию к улучшению кавернозного кровообращения, сохраняющуюся на протяжении 6 месяцев после окончания курса лечения.
В исследованиях доказано, что назначение препарата Тивортин аспартат является патогенетически обоснованным и направленным на такое звено как эндотелиальная дисфункция. Препарат характеризующиеся высокой эффективностью, простотой применения, доступной по цене, хорошей переносимостью, улучшающее эректильную функцию на фоне сексуальной стимуляции [48–50].
Хирургическое лечение включает операции по установке протезов. Установка протезов полового члена, несмотря на высокую эффективность, является крайне инвазивным и необратимым вмешательством, конечным видом лечения, нередко сопровождающимся различными осложнениями, в первую очередь инфекционного характера, особенно часто наблюдающимися в группе больных СД. Операции на сосудах характеризуются низкой эффективностью и могут применяться лишь у молодых пациентов без сосудистых факторов риска, что делает проведение операций нецелесообразным у пациентов с СД II типа. В настоящее время хирургические вмешательства проводятся лишь очень небольшому числу больных с тяжелыми формами ЭД, длительное комплексное лечение которой не дало желаемого эффекта.
Таким образом, больные СД с ЭД— одна из самых сложных для лечения групп, что обусловлено комплексным характером патогенеза эректильных нарушений [40, 41]. Распространенность ЭД среди больных СД существенно превышает таковую в обшей популяции, при этом тяжесть диабета коррелирует с частотой ЭД. ЭД может являться ранним проявлением СД, что объясняет необходимость определять уровни глюкозы крови у всех больных с нарушениями эректильной функции.
Донаторы оксида азота, рассматриваемые в настоящее время в качестве препаратов выбора в лечении ЭД, что проявляется более высокой эффективностью при терапии эректильных нарушений у больных СД и низкой частотой побочных эффектов.
