Абдомінальна гістеректомія та якість післяопераційного відновлення: акцент на знеболенні

Резюме. Гістеректомія є розповсюдженим оперативним втручанням у гінекологічній практиці. Відкрита абдомінальна гістеректомія супровожується значною альгогенною аферентною імпульсацією з ділянки оперативного втручання. Отже, пошук ефективних методів протидії післяопераційному болю є досить актуальним.

У статті проаналізовані сучасні підходи до попереджувального (доопераційного) застосування ненаркотичних засобів для надійного контролю болю.

Дані літератури дають змогу вважати, що сумісне використання парацетамолу, декскетопрофену, налбуфіну, а також ропівакаїну або бупівакаїну дозволяє реалізувати концепцію мультимодальної аналгезії й оптимізувати процес відновлення після операції.

Наведено клінічний випадок як приклад використання зазначеної STEP­-UP аналгезії післяопераційного періоду у пацієнтки з надмірною вагою, варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і обтяженим септичним шоком анамнезом.

Проведений огляд літератури та власний досвід авторів свідчать про значний потенціал мультимодального знеболення після абдомінальної гістеректомії.

Ключові слова: абдомінальна гістеректомія, мультимодальна аналгезія, післяопераційне знеболення, STEP­-UP аналгезія.

Гістеректомія є одним із найбільш поширених втручань в акушерстві й гінекології. Цю операцію виконують із приводу цілої низки доброякісних і злоякісних утворень матки або придатків. Великі розміри пухлини спонукають до проведення відкритої абдомінальної гістеректомії [1]. Сьогодні дедалі ширше впроваджуються сучасні підходи до збереження тазових нервів із позицій нейропельвеології [2]. Це сприяє зменшенню інтенсивності післяопераційного болю, а також запобігає його хронізації. Безумовно, лапаротомія викликає значну больову аферентну імпульсацію, що може негативно позначатися на стані багатьох регуляторних систем організму, а отже, вимагає відповідного коригування [3]. Ефективне знеболення потребує міждисциплінарної взаємодії між анестезіологом і акушером­гінекологом з метою розробки плану аналгезії та його коригування у разі необхідності.

Біль пов’язаний із вивільненням багатьох альгогенних речовин, що впливають на автономну нервову регуляцію у її проекціях на серцево­судинну систему, гемостаз, когнітивні функції та репаративну регенерацію [4]. Медіатори болю у своїй більшості відіграють значну роль у запальній відповіді організму [5]. Відомо, що інтраопераційна травма провокує активацію симпатичної ланки автономної нервової системи. Остання має прозапальні властивості, проте за її надмірної активності знижується рівень процесів репарації, що підвищує ризик післяопераційних ускладнень. Саме з ефектами симпатоміметичних речовин пов’язують активацію функції стрес­реалізуючих систем і шокогенних реакцій [6]. Таким чином, від рівня болю залежить якість відновлення організму після операції.

Фізична активність пацієнта також пов’язана з вираженістю післяопераційного болю. Використання наркотичних анальгетиків має деякі побічні ефекти та пригнічує розумову й фізичну активність через надмірну седацію [7]. Тобто застосування опіатів викликає в пацієнта бажання лише спати, потребує постійного моніторингу болю, рівня свідомості, дихання й показників гемодинаміки. В осіб із підвищеним ризиком тромбозів рання активізація є дуже важливою. Також відомо, що вона сприяє відновленню функції кишечника [8]. Отже, адекватне знеболення й активна реабілітація у вигляді раннього ентерального харчування, обмеження об’єму простих інфузійних розчинів і ранній початок фізичної активності забезпечують оптимальну швидкість відновлення після гістеректомії.

Ризик венозних тромбоемболій є дещо нижчим при малоінвазивній операції лапароскопічним доступом. Слід зазначити, що саме перебіг операційного втручання є важливим фактором тривалості перебування у стаціонарі після абдомінальної гістеректомії. Так, середня тривалість знаходження у гінекологічному відділенні становить 3­5 днів [9]. Погано контрольований післяопераційний біль пов’язаний зі збільшенням захворюваності, негативно впливає на якість життя й функціональне відновлення, а також є фактором ризику хронізації болю та тривалого вживання опіатів. До 10% пацієнтів, які раніше не приймали опіати, вживають їх на постійнійній основі після багатьох типів операцій [10]. Існує обмежена кількість досліджень щодо якості відновлення пацієнтів за допомогою спеціальних знеболювальних методів після внутрішньочеревної операції. Погано контрольований післяопераційний біль після великої операції на органах черевної порожнини має бути пріоритетом подальших досліджень, оскільки він впливає як на короткострокові, так і на віддалені результати лікування й лягає великим економічним тягарем на систему охорони здоров’я в цілому [4].

Широкий досвід використання попереджувальної (англ. preemptive) аналгезії шляхом доопераційного початку використання знеболювальних засобів, зокрема ненаркотичних анальгетиків і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), свідчить про її значну ефективність у межах концепції хірургії «fast track» [11]. Введення анальгетиків разом із премедикацією дозволяє знизити продукцію медіаторів болю і запалення в ділянці операційної рани, сприяє активації антиноцицептивної функції. Подальше використання НПЗП дає змогу значно знизити необхідність у застосуванні опіатів після операції [12]. STEP­-UP (з англ. «висхідна») аналгезія, відповідно до мультимодального підходу, передбачає використання препаратів різних груп із метою їх синергічного впливу на зменшення інтенсивності болю, а також на всі ланки процесу виникнення й поширення больового імпульсу, що дозволяє зменшити дози кожного із препаратів та знизити ризик побічних ефектів [13]. Ця тактика дозволяє диференційовано підходити до дозування лікарських засобів у процесі досягнення знеболювального ефекту, оскільки мультимодальна аналгезія базується на комбінованому використанні ненаркотичних анальгетиків центральної дії, НПЗП, місцевих анестетиків тривалої дії та опіоїдів [14].

За даними досліджень [15], пацієнтки після гінекологічних втручань, особливо після абдомінальної гістеректомії, отримували більшу кількість опіатів порівняно із жінками після кесаревого розтину. Тому необхідне післяопераційне консультування щодо можливостей застосування опіоїд­зберігаючої аналгезії, зменшення кількості побічних ефектів та спрощення призначення й утилізації анальгетиків.

В останні роки у США застосування опіатів після гістеректомії значно скоротилося [16]. У нещодавному метааналізі було доведено, що проведення попереджувальної аналгезії із використанням наркотичних або ненаркотичних знеболювальних засобів у пацієнтів, яким проводили абдомінальну гістеректомію, приводило до зниження потреби в опіоїдних анальгетиках та покращення показників за шкалою болю, а також сприяло підвищенню рівня задоволеності лікуванням [17].

Було встановлено однакову ефективність використання засобів для регіонарної анестезії та внутрішньовенного знеболення при проведенні попереджувальної аналгезії після відкритої абдомінальної гістеректомії [18]. Виконання площинної міофасціальної блокади – ТАР­блока (англ. transversus abdominis plane block) виявилося більш ефективним, ніж інші варіанти післяопераційного знеболення. Виявлено, що премедикація габапентином або трамадолом ефективно знижувала інтенсивність післяопераційного болю без значних побічних ефектів після відкритої гістер­ектомії [3]. Натомість застосування анти­депресивного засобу дулоксетину не підтвердило своєї доцільності після цієї операції [19].

Порівняльне дослідження впливу пропофолу або ізофлурану як базової анестезії на перебіг післяопераційного періоду показало, що застосування у пацієнток пропофолу під час абдомінальної гістеректомії сприяло кращим результатам: поліпшеній відповіді на анестезію, швидшій екстубації, надійнішому контро­лю артеріального тиску та зменшенню нудоти й блювання після операції. Це зумовило більшу фізичну й розумову активність вже за дві доби після втручання порівняно із жінками, які отримували ізофлуран [20].

Інтенсивність болю після гістеректомії була нижчою у разі комбінованого використання трамадолу із целекоксибом, ніж трамадолу окремо [21]. Додавання налбуфіну як допоміжного препарату для інтратекального введення до бупівакаїну при проведенні нейроаксіальної анестезії покращувало якість і тривалість сенсорної блокади та подовжувало післяопераційну аналгезію. Зроблено висновок, що опіати при інтратекальному введенні мають синергічний вплив із місцевими анестетиками й посилюють сенсорний блок без збільшення симпатичного блоку [22]. Інфузія сульфату магнію під час спінальної анестезії з приводу абдомінальної гістеректомії приводила до зменшення рівня болю за 6 год у спокої та під час руху. З огляду на це необхідні подальші дослідження потенційного антиноцицептивного ефекту сірчанокислої магнезії при застосовуванні мультимодальної аналгезії [23].

Також відомий позитивний досвід пер­орального застосування оксиду магнію і напроксену для попереджувальної аналгезії. Результати цього дослідження показали, що передопераційний пер­оральний прийом оксиду магнію мав значний вплив на вираженість після­операційного болю й знижував споживання анальгетиків після операції [24]. Цікавим є досвід доопераційного використання алопуринолу для зменшення інтенсивності болю після гістеректомії. Доведено зменшення рівня болю протягом 2 год після втручання [25]. Це свідчить про участь пуринергічних речовин у формуванні больового синдрому та модулюючий вплив алопуринолу на інтенсивність болю. Відомо, що інстиляція 50 мл 0,8% розчину лідокаїну з адреналіном у черевну порожнину є ефективним і безпечним методом купірування післяопераційного болю після абдомінальної гістеректомії. Проте застосування цієї методики не дозволяє зменшити споживання опіатів протягом доби після операції [26]. Також встановлено, що електрична акупунктура вуха забезпечує післяопераційну аналгезію, зменшуючи потребу в морфіні й, як наслідок, пов’язані з ним побічні ефекти [27].

На сьогодні досить актуальним залишається питання вибору препаратів для мультимодального знеболення. Широко відомим серед таких засобів для перед­ і післяопераційного застосування є ненаркотичний анальгетик центральної дії – парацетамол. Доведено, що використання парацетамолу забезпечує високоефективне знеболення й знижує рівень нудоти та блювання [28]. Введення декскетопрофену до схем післяопераційного знеболення дало змогу значно знизити дозу опіатів [12]. Дуже важливо, що його молекула має найменший негативний вплив на слизову оболонку шлунка [29]. Одночасне призначення парацетамолу, декскетопрофену й використання нейро­аксіальної аналгезії ропівакаїном або бупівакаїном на 52% знижувало потреби в опіатах та побічні ефекти, пов’язані з їх застосуванням [30]. При значній вираженості больового синдрому доцільно додатково призначати налбуфін. Цей опіоїдний анальгетик значно меншою мірою, ніж інші наркотичні анальгетики, порушує функцію дихального центру і впливає на моторику шлунково­кишкового тракту, зовсім не позначається на гемодинаміці й має низький наркогенний потенціал.

Можлива схема STEP­-UP аналгезії післяопераційного мультимодального знеболення:

• парацетамол (Інфулган) – по 1 флакону (1000 мг) внутрішньовенно кожні 6 год починаючи за 15 хв до операції;
• декскетопрофен (Кейдекс) – по 1 ампулі (50 мг) внутрішньовенно кожні 8 год;
• налбуфіну гідрохлорид – по 1 ампулі (20 мг) два рази внутрішньовенно у першу добу після втручання.

Застосування планового знеболення «за графіком» зменшує рівень болю за візуально­аналоговою шкалою (ВАШ) та частоту екстренної аналгезії (аналгезії «за потребою»), тому наступні дві доби після втручання знеболення продовжується у плановому режимі [31]:

• парацетамол (Інфулган) – по 1 флакону (1000 мг) внутрішньовенно кожні 6 год;
• декскетопрофен (Кейдекс) – по 1 ампулі (50 мг) внутрішньовенно кожні 8 год;
• використання налбуфіну – «за потребою» у випадку значної вираженості болю.

Ця схема доповнюється регіонарними методами знеболення з використанням ропівакаїну й бупівакаїну [32]. Дані препарати мають значну перспективу використання при веденні пацієнтів до, під час і після абдомінальної гістеректомії.

Досить цікавим є власний досвід використання мультимодального знеболення у зв’язку з абдомінальною гістеректомією.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 52 роки, перенесла абдомінальну гістеректомію. Показанням до операції була міома матки великих розмірів. У хворої мало місце ожиріння, індекс маси тіла – 38. Крім того, жінка страждала на варикозну хворобу вен нижніх кінцівок. В анамнезі пацієнтки мав місце септичний шок внаслідок виникнення фурункулу шкіри обличчя після укусу комахи. Хвора була обстежена у повному обсязі, консультована суміжними спеціалістами.

Операцію було проведено під загальною багатокомпонентною анестезією зі штучною вентиляцією легень. Перебіг втручання – без особли­востей. Отримувала антибіотики, антикоагулянти та знеболювальні засоби. З останніх було використано Інфулган, Кейдекс і налбуфін (згідно з вище­зазначеною схемою STEP-UP аналгезії). Вираженість болю за ВАШ у перші 6 год була оцінена як «середня», а потім – як «легка». Через 6 год пацієнтка вже сиділа в ліжку, а через 12 год самостійно піднімалася. Показники коагулограми – без значних змін. Маркери запалення на 3-тю добу становили: лейкоцити – 7,5×109/л, рівень С-реактивного білка – 4,1 мг/л. Загалом, перебіг післяопераційного періоду був без ускладнень. Загоєння рани відбувалося первинним натягом. Пацієнтка виписана додому на 5-ту добу в задовільному стані.

Наведений клінічний випадок демонструє, що використання STEP-­UP аналгезії у рамках мультимодального знеболення післяопераційного періоду сприяло кращій спільній дії всіх регуляторних систем організму, що забезпечило оптимальний перебіг процесу відновлення пацієнтки після втручання.

Проведений огляд літератури та власний клінічний досвід свідчать про знач­ний потенціал підходу із застосуванням STEP­-UP аналгезії у рамках мультимодального знеболення після абдомінальної гістеректомії. Остаточні висновки дозволять зробити подальші дослідження.

Автори:

• Лахно І.В.¹, д.мед.н., професор, завідувач кафедри перинатології, акушерства і гінекології
• Коровай С.В.², д.мед.н., завідувач гінекологічного відділення № 1
• Железняков О.Ю.², к.мед.н., завідувач гінекологічного відділення № 2
• Новікова О.М.², завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії

¹ Харківська медична академія післядипломної освіти

² КНП «Міський перинатальний центр» Харківської міської ради