Сучасна діагностика та лікування хвороб аденоїдів

Аденоїди – це орган, який є у кожної дитини від народження, і представляє скупчення лімфоїдної тканини в носоглотці. Піднебінні та носоглотковий (аденоїдний) мигдалик, разом з язиковим і трубними формують лімфаденоїдне кільце Вальдеєра-Пирогова. Вони є вторинними лімфоїдними органами, частиною мукоза-асоційованої лімфоїдної ткнаини (mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), яка має імунну активність переважно у віці дитини від 4 до 10 років. Фізіологічно аденоїди, як звичайно, збільшуються протягом перших 7-8 років життя, а потім зменшується до повного зникнення у дорослому віці.

Як і кожен орган, аденоїди можуть хворіти. До найпоширеніших захворювань аденоїдного мигдалика відносять запалення аденоїдів (аденоїдит) та їх гіпертрофію. Також сюди належать пухлини аденоїдів, які трапляються надзвичайно рідко (1).

Хвороби аденоїдів є однією із найчастіших ЛОР патологій в дитячому віці. Вони часто виникають на фоні частих епізодів гострих респіраторних вірусних інфекцій, бактеріальних риносинуситів, алергічного риніту. На першому місці серед інфекцій є адено- та риновірус, вірус Епштейна-Барр; а серед бактерій – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (2). Іноді можна прослідкувати спадкову схильність до появи хвороб аденоїдів у дітей.

Клініка

Клінічні симптоми захворювань аденоїдів наведені в таблиці 1. Проте головним є обструкція дихальних шляхів та/або симптоми рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів. Частота ГРВІ у дітей з хворобами аденоїдів суттєво зростає – їх кількість може сягати 10 епізодів ГРВІ на рік. Перебіг інфекцій довший і вони частіше ускладнюються риносинуситами і середніми отитами. Гіпертрофовані та/або запалені аденоїди є саме тим «слабким» місцем у носоглотці, яке збільшує схильність до респіаротрнихї інфекцій.

Таблиця 1. Клінічні прояви хвороб аденоїдів

Проявами хронічного аденоїдиту є часті та тривалі застуди, рецидивуючі середні отити та риносинусити. Аденоїди можуть бути резервуаром бактеріальної інфекції, сприяючи рецидивуючим/хронічним інфекціям приносових пазух, глотки чи середнього вуха.

Аденоїдит може ускладнитися секреторним отитом з кондуктивним зниженням слуху, рецидивуючим середнім отитом, ринореєю та рецидивуючими інфекціями дихальних шляхів. Аденоїдит відіграє дуже важливу роль при хронічному риносинуситі та секреторному отиті у дітей.

Вираженість симптомів при гіпертрофії аденоїдів залежить від ступеню їх збільшення. Клінічні прояви гіпертрофії – це хропіння, постійно затруднене носове дихання, дихання ротом, гугнявість, неприємний запах з рота, гіперзбудливість або ж навпаки надмірна сонливість, енурез. Якщо аденоїди великі, то у дитини може виникнути синдром обструктивного апное уві сні (табл. 2) (3). Пізня діагностика та лікування хвороб аденоїдів може призвести до поведінкових порушень, сповільнення росту та зниження ваги дитини, зміни прикусу та лицевого черепа. В дитини може з’явитися типове “аденоїдне” обличчя.

Пізні діагностика та лікування можуть призвести до різних наслідків, таких як поведінкові порушення, сповільнений ріст та знижена вага дитини, зміни прикусу та лицевого черепа і навіть до cor pulmonale чи лівошлуночкової серцевої недостатності.

Збільшені аденоїди часто порушують сон дитини. Розлади дихання уві сні (РДС, sleep disordered breathing (SDB)) є частим показом до аденоїдектомії у дітей. Для РДС порушується характер і ефективність дихання під час сну. Поширеними є визначення, що РДС має включати хропіння, ротове дихання та затримки дихання вночі (апное).

Таблиця 2. Синдром дихальних розладів уві сні

Діагностика

Діагностика хвороб аденоїдів полягає в ретельному огляді носоглотки. В рідкісних ситуаціях можна виконати пальцеве дослідження носоглотки. КТ/МРТ голови та шиї не показана для оцінки величини аденоїдів, ознак якщо її зробили з приводу іншої причини (наприклад, хронічного риносинуситу), тоді на них можна ретельно оцінити величину аденоїдів.

Гнучку (фіброоптичну) назофарингоскопію вважають «золотим» стандартом діагностики та оцінки ступеня гіпертрофії аденоїдів (4). Цей метод забезпечує пряму візуалізацію порожнини носа та носоглотки. Діагностична точність гнучкої назофарингоскопії може мати основне значення при встановленні показів для аденоїдектомії. Тільки після ендоскопічного огляду можна визначити ступінь гіпертрофії аденоїдів. Найпоширенішою є класифікація, де виділяють три ступені збільшення аденоїдів (табл. 3).

Таблиця 3. Ендоскопічна класифікація гіпертрофії аденоїдів

Для діагностики типових хвороб аденоїдів (гіпертрофія чи аденоїдит) КТ/МРТ не показана. Проте при потребі виконання КТ/МРТ у дитини з приводу інших показів (наприклад, хронічний чи рецидивуючий синусит, або ж патологія головного мозку) можна дуже ретельно оцінити величину аденоїдів на їх співвідношення до хоан. Також слід обміркувати виконання МРТ при підозрі на пухлину аденоїдів у дитини.

Лікування

Лікування хвороб аденоїдів буває консервативне та хірургічне, все залежить від ступеня обструкції дихальних шляхів і наявності інших супутніх хвороб, які можуть бути ускладненнями.

Хірургічне лікування

Покази до аденоїдектомії – хірургічного видалення аденоїдів, наведено в таблиці 4 (5). Аденоїдектомію (повне усунення аденоїдів) виконують під загальним ендотрахеальним знечуленням. «Золотим стандартом» знеболення є загальна анестезія з інтубацією трахеї. Місцеве знеболення не дає повноцінного знеболення, несе у собі ризик негативного впливу на психіку дитини та не сприяє ретельному видаленню аденоїдів, що є основною причиною рецидиву аденоїдів після операції. Ретельність усунення аденоїдів суттєво збільшується при використанні ендоскопів під час операції.

Є такі види хірургічного лікування аденоїдів: аденоїдектомія – повне видалення аденоїдів, аденотомія (часткова аденоїдектомія) – часткове видалення аденоїдів. Хірургію аденоїдів можна поєднувати з іншими операціями (тонзилотомія, тонзилектомія, шунтування барабанних перетинок). Є класичні методики хірургічного видалення аденоїдів: з використанням прямого аденотома Бекмана, прямого аденотома Бекмана з корзинкою, зігнутого аденотома Негус та аденотома Ля Форс. Останнім часом розроблено сучасні методики – високоенергетичні методи (наприклад, кобляційна аденоїдектомія), ендоскопічна з використанням шейвера та/або спеціальних щипців (наприклад, щипці Юраша, кутові щипці Блекслі-Віганда).

Таблиця 4. Покази до аденоїдектомії

Проте є певні недоліки хірургічного лікування серед яких у 10-20% випадків є рецидиви аденоїдів, а також різні інтра- та післяопераційні ускладнення – наприклад кровотечі. В частини пацієнтів після операції симптоми назальної обструкції чи рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів утримуються.

Консервативне лікування

Операції на аденоїдах і мигдаликах належать до дуже поширених, проте останнім часом їх частота зменшилася з появою альтернативних методів разом із наявними короткотерміновими ризиками хірургічного лікування.

Якщо показів до хірургічного лікування немає, тоді призначають консервативне медикаментозне лікування. За тактикою лікування усіх дітей з проблемами аденоїдів можна розподілити на 3 групи (табл. 5). Такий розподіл може не залежати від ступеню гіпертрофії (4).

Група А. Діти з мінімальними проявами хвороб аденоїдів, які не потребують ані хірургічного, ані медикаментозного лікування. Таких дітей слід спостерігати, рекомендувати лише загальнозміцнювальні заходи (загартовування, санаторно-курортне лікування).

Група В. Діти, у яких нема показань до хірургічного лікування. Таким дітям необхідне медикаментозне лікування. Також рекомендовано загальнозміцнювальні заходи та спостереження.

Група С. Діти, у яких є показання до хірургічного лікування.

Таблиця 5. Групи дітей з хворобами аденоїдів за тактикою лікування

Консервативне лікування хвороб аденоїдів включає поєднання кількох препаратів.

Для лікування гіпертрофії аденоїдів на тривалий час показані ендоназальні кортикостероїди (наприклад, мометазону фуроат). Рекомендована початкова доза – 50-100 мкг/добу до досягнення ефекту (наприклад, 4 тижні). А потім можна зменшити дозу до підтримувальної (25-50 мкг/день протягом 2 тижнів на місяць), що забезпечує довготривалий безсимптомний період. Панамериканські рекомендації (7) радять курс лікування гіпертрофії аденоїдів тривалістю 8-12 тижнів. Переважно у різних дослідженнях спочатку давали більшу дозу на протязі 4-8 тижнів, а потім дозу зменшували і продовжували лікування ще на стільки ж часу.

Новим напрямком у лікуванні хвороб аденоїдів є використання респіраторних цитопротекторів, найкращим представником яких є Ектобріс.

Загально відомо, що діти з хворобами аденоїдів помітно частіше і довше хворіють на ГРВІ, тому цитопротекція слизової верхніх дихальних шляхів має зміцнити її, зменшити запалення аденоїдів, тривалість і частоту загострень аденоїдиту. Клітини слизової дихальних шляхів під впливом цитопротектору стають стійкішими до впливу негативних чинників (віруси, бактерії, алергени тощо) і менше реагують запаленням на них. Запалення менш виражене і триває коротше. Цим також можна пояснити необхідність застосування Ектобрісу при загостренні аденоїдиту.

Препарат Ектобріс містить природню молекулу Ектоїну, яка є продуктом життєдіяльності мікроорганізмів екстремофілів. Ектоїн захищає клітинну мембрану слизової дихальних шляхів. Основні переваги цього препарату це те, що мембрана клітини не ушкоджується, не вивільняються медіатори запалення, внаслідок чого запалення припиняється або зменшується.

Головними ефектами застосування препарату Ектобріс є: протизапальна, протиалергічна, мембраностабілізуюча, цитопротекторна, регенеруюча, а також захист від мікроорганізмів.

Для введення цього препарату розроблено спеціальний пристрій для брізерування – Брізер Айрокс. Він забезпечує дію саме на верхні дихальні шляхи, за рахунок генерування часток розміром приблизно 5 мкм. Такі частки є відносно великими, тому гарно затримуються в верхніх дихальних шляхах. Пристрій працює на основі меш-технології (Vibrating mesh technology). Брізер є зручний у використанні, оскільки працює у будь-якому положенні, навіть лежачи. Цей пристрій компактний та портативний – має невеликі розміри та автономний – працює від різних джерел живлення: батарейок або через USB порт.

Препарат має гарні перспективи для лікування аденоїдиту. Наші перші клінічні враження від лікування Ектобрісом позитивні. При хронічному аденоїдиті рекомендуємо таку схему застосування препарату Ектобріс: брізерування 2 рази на день по 2,5 мл (один контейнер) тривалістю в 1 місяць.

Препарат Ектобріс – це перший в Україні оригінальний інгаляційний Ектоїн, що усуває запалення, створюючи Ектоїн гідрокомплекс, що служить бар’єром на поверхні слизових оболонок дихальних шляхів захищає їх від вірусів, бактерій та алергенів та сприяє їх відновленню.

Отже…

Хвороби аденоїдів є одними з найчастіших хронічних хвороб дитячого віку. Точна діагностика та застосування сучасних ліків допоможуть при хворобах аденоїдів. Медикаментозне лікування є ефективною альтернативою хірургічному, тому варто використати шанс нехірургічного якісного і безпечного лікування. Поява сучасних методів консервативного лікування дає змогу зменшити кількість хірургічних втручань у дітей.

Автори: Юрочко Ф., керівник Клініки, Копанська Д., лікар-отоларинголог, Клініка дитячої оториноларингології Львівської ОДКЛ «ОХМАТДИТ», Академія оториноларингології «ЄВРОЛОР»