Порушення ритму у хворих на COVID-19: власний досвід корекції тахіаритмій із використанням селективного β-блокатора есмололу

Нова коронавірусна інфекція, викликана вірусом SARS­CoV-2, що у 2020 році сколихнула світ, згуртувала медиків навколо респіраторної проблеми, залишивши поза увагою ураження серця. При цьому когорту найбільш вразливих пацієнтів складають саме особи із серцево­судинними захворюваннями та цукровим діабетом. У статті розглянуто можливі порушення серцевого ритму у хворих на COVID-19 та представлений власний досвід корекції тахіаритмій за допомогою селективних β-блокаторів.

Ключові слова: COVID-19, SARS­CoV-2, серцево­судинні захворювання, тахіаритмія, порушення серцевого ритму, селективні β-блокатори, есмолол, БІБЛОК.

Ранній ретроспективний аналіз на основі даних 138 пацієнтів із м. Ухань (Китай) показав, що приблизно 50% осіб з інфекцією COVID-19 мали одне або кілька супутніх захворювань, а серед пацієнтів, які надходили з тяжким перебігом COVID-19, ця частка сягала 72% [3]. Слід наголосити, що пацієнти з тяжким перебігом інфекції частіше ставали вразливими саме через супутню патологію, зокрема серцево­судинні захворювання.

У дослідженні S. Shi та співавт. (2020) пацієнтів із COVID-19 (n=416) у 19,7% випадків були виявлені ураження серця [6]. При аутопсії хворих, які померли від даної патоло­гії, як правило, виявляли інфільтрацію тканини міокарда інтерстиціальними мононуклеарними запальними клітинами [4]. Також у хворих відзначалося збільшення рівня серцевих біомаркерів через ураження міокарда [4­6]. Guo та співавт. (2020) також виявили підвищення рівня тропоніну Т через ураження серця у пацієнтів, хворих на COVID-19, що було пов’язано зі значним підвищенням рівня смертності. Зазвичай це були чоловіки старшого віку, які мали такі супутні захворювання, як гіпертонія та ішемічна хвороба серця [5].

Нерідко у пацієнтів із COVID-19 може розвиватися міокардит уже через кілька днів після початку лихоманки, що може свідчити про пряме ураження міокарда, спричинене вірусною інфекцією. Вважається, що це зумовлено підвищеною регуляцією ангіотензинперетворюючого ферменту 2 у серці та коронарних судинах [8, 9].

Аутоімунні механізми ураження міокарда при COVID-19 також становлять небезпеку. Ураження серця призводить до активації вродженої імунної відповіді з вивільненням прозапальних цитокінів, а також до активації адаптивних механізмів аутоімунного типу за допомогою молекулярної імітації. Дихальна недостатність і, як наслідок, гіпоксія при COVID-19 також можуть бути причиною ураження міокарда [7­9].

На даний час дуже мало інформації про порушення провідності та аритмії у пацієнтів із COVID-19. При цьому тривала, не вчасно діагностована аритмія може призвести до значного погіршення серцевої функції. У дослідженні 138 госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 у м. Ухані аритмія була зареєс­трована у 16,7% пацієнтів та у 44% хворих, які потрапили до реанімації [3]. У подальшій публікації тієї ж установи повідомлялося про тяжкі ускладнення COVID-19: шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків. У 5,9% зі 187 пацієнтів було виявлено підвищений рівень тропоніну [5].

За даними проспективного обсерваційного дослідження під назвою «Серцеві ­аритмії у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19», на заході США серед 143 пацієнтів синусова тахікардія відзначалася як найбільш часте порушення серцевого ритму (39,9%). Її наявність була пов’язана з більш високою внутрішньо­лікарняною летальністю (58,3% випадків серед тих, хто не вижив, проти 33,6% серед тих, хто вижив, p=0,009).

Аритмогенна роль COVID-19 може бути пов’язана з гіпоксією, електролітними порушеннями, гіповолемією та системним запаленням. Усі ці фактори можуть призводити до надшлуночкових та шлуночкових порушень ритму [14]. Нещодавнє дослідження показало, що нормальна електрокардіограма (ЕКГ) зустрічається лише у 26% пацієнтів з інфекцією COVID-19 [2]. S. Lei та співавт. (2020) повідомили, що аритмії були виявлені у 24% пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 до стаціонару, й у 33% хворих, які потрапили до реанімації. Крім того, порушення ритму були незалежними предикторами внутрішньолікарняної летальності (11,5% проти 5,6%) [1].

Дослідження ефективності β-­блокаторів при аритміях у пацієнтів із COVID-19

Нами було проведено ретроспективний аналіз 89 історій хвороби пацієнтів, які перебували у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) із COVID-19 із порушеннями серцевого ритму. Близько 80% пацієнтів (71 особа) мали синусову тахікардію із частотою серцевих скорочень (ЧСС) >110 уд./хв, 18% (16 осіб) мали фібриляцію шлуночків і 4% (2 особи) – пароксизмальні суправентрикулярні тахікардії.

Усі ці порушення були скориговані меди­каментозно (есмолол, аміодарон), і лише 2 пацієнти потребували електрокардіо­версії.

Для стабілізації стану пацієнтів при синусових та параксизмальних тахікардіях було використано есмолол (БІБЛОК) у загальному об’ємі 500 мг (50 мл), із початковою швидкістю інфузії 10­20 мг/хв протягом 2­3 хв, із подальшим зменшенням або збільшенням темпу інфузії.

Швидкість інфузії підбирали індивідуально для кожного пацієнта за наступною схемою:

1. Інфузія есмололу під постійним кардіомоніторингом.
2. Із досягненням ЧСС 100±10 уд./хв швидкість інфузії зменшували вдвічі; ЧСС не знижували нижче 80 уд./хв, враховуючи дозо­залежний ефект.
3. Нормалізація показників ЧСС у хворих із COVID-19 завжди призводила до зниження підвищеного артеріального тиску (АТ), тому протягом інфузіїесмололу пацієнти потребували його ретельного контролю.

При застосуванні даної схеми лікування у пацієнтів не спостерігалося загрозливих життю станів або побічних ефектів.

Клінічний випадок

Пацієнтка М., 57 років, була госпіталізована до лікувальної установи міста зі скаргами на головний біль, запаморочення, слабкість, біль у грудях з обох боків з іррадіацією у спину, підвищення АТ.

Попередній діагноз: Ішемічна хвороба серця. Нестабільна стенокардія. Гострий інфаркт міо­карда (ГІМ)? Гіпертонічна хвороба 2 стадії, ІІ ступеня, ризик 3 (високий). Серцева недостатність І ступеня. Цукровий діабет 2-­го типу, інсулін­залежна форма, тяжкий перебіг. Остео­хондроз грудного відділу хребта?

Хвору було госпіталізовано до терапевтичного відділення. Через 14 год після госпіталізації загальний стан хворої різко погіршився.

На момент огляду черговим реаніматологом: Стан хворої вкрай тяжкий. Скарги на виражений больовий синдром за грудиною, відчуття стиснення, запаморочення, нудоту.

Об’єктивно: Шкіра та слизові бліді, вологі, температура тіла – 35,7 ^оС.

Дихання самостійне, адекватне, допоміжна мускулатура участі в акті дихання не бере. Частота дихання – 18 уд./хв, сатурація (SpO2) – 94­96% при диханні атмосферним повітрям. Над легенями жорстке дихання, прослуховується в усіх відділах. Серцеві тони приглушені, ритмічні. Пульс – 78 уд./хв, АТ – 80/60 мм рт. ст. Живіт без особливостей. Фізіологічні відправлення в межах норми.

У хворої діагностовано: ГІМ без зубця Q з локалізацією по задньодіафрагмальній стінці лівого шлуночка. Кардіогенний шок.

Для подальшого лікування пацієнтку переведено до ВАІТ.

За даними ехокардіографічного дослідження: Гіпокінезія задньої стінки лівого шлуночка та базально­бокової стінки (ГІМ), недостатність мітрального клапана. Розширені ліве передсердя, лівий шлуночок. Гіпертрофія стінок лівого шлуночка. Скоротливість міокарда помірно знижена, по контуру серця перикардіальний випіт до 16 мм, фракція викиду – 36%, фракційне скорочення – 18%.

Лікування: Наркотичні анальгетики, антикоагулянтна терапія (гепарин 35 000 ОД на добу – безперервна інфузія під контролем активованого часткового тромбопластинового часу), нітрати внутрішньовенно (в/в), симптоматична терапія, респіраторна підтримка зволоженим киснем при об’ємній концентрації кисню в дихальній суміші (FiО2) – 35%.

Через 2 доби стан хворої було стабілізовано, однак виникли незначні респіраторні порушення (кашель та незначне кровохаркання, субфебрилітет).

Із додаткових анамнестичних даних стало відомо, що за 3 доби до госпіталізації у хворої були сухий кашель, млявість, загальна слабкість, біль у суглобах та підвищення температури тіла (одноразово до 37,5 ^оС).

Після отримання позитивного ПЛР­тесту (полімеразно­ланцюгова реакція) на SARS­CoV-2 хвору було переведено до СOVID-­­відділення інтенсивної терапії, де в подальшому, у зв’язку з наростанням негативної динаміки, у неї було діагностовано двобічну полісегментарну пневмонію. Подальша терапія проводилась згідно з протоколом лікування СOVID-19 з урахуванням супутньої патології.

Дані ЕКГ, що змінювались у ході лікування пацієнтки, фіксувалися на 2-­гу добу лікування (рис. 1), на 12­-ту добу (рис. 2) та на 14-­ту добу від початку терапії (рис. 3).

Рис. 1. ЕКГ хворої М. на 2-гу добу від початку терапії

Рис. 2. ЕКГ хворої М. на 12-ту добу від початку терапії

Рис. 3. ЕКГ хворої М. на 14-ту добу від початку терапії

На 14-­ту добу хвору готували до виписки з позитивною динамікою, однак її стан різко погіршився, було діагностовано пароксизмальну тахікардію. З метою стабілізації стану пацієнтці було введено аміодарон 150 мг в/в із подальшою інфузією 300 мг. Стан хворої стабілізувався на 1 год, після чого пароксизмальна тахікардія поновилася. Подальше використання аміодарону давало короткочасний ефект.

Стан хворої вдалося стабілізувати лише після інфузії есмололу 500 мг із подальшим призначенням β-­блокаторів.

Пацієнтка у відносно задовільному стані була виписана під нагляд сімейного лікаря на 18­-ту добу від початку лікування у ­стаціо­нарі.

Есмолол: ефективність у лікуванні аритмій при COVID-19

Есмолол (БІБЛОК) – це селективний (кардіо­селективний) β-­блокатор адренергічних рецепторів без значної внутрішньої симпатоміметичної або мембраностабілізуючої активності при застосуванні у терапевтичних дозах.

Есмолол як β-­блокатор ультракороткої дії входить до всіх актуальних протоколів лікування порушень серцевого ритму, зокрема настанов Європейської асоціації кардіологів (ESC) та Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA):

• ESC 2018 – «Лікування пацієнтів із ­гіпертонічною хворобою»;
• ESC 2019 – «Лікування надшлуночкових порушень ритму»;
• ESC 2020 – «Діагностика та лікування фібриляції передсердь» (розроблений спільно з Товариством кардіо­торакальних хірургів, EACTS);
• ESC 2020 – есмолол внесено до переліку ліків у гайдлайні «Діагностика та лікування пацієнтів із серцево­судинними захворюваннями із COVID-19»;
• FDA 2021 – есмолол внесено до переліку життєво важливих ліків США.

Головними перевагами препарату ­БІБЛОК, особливо під час лікування пацієнтів із критичними порушеннями серцевого ритму, є швидкий початок дії (≈2 хв) та її коротка тривалість (≈9 хв), що дозволяє швидко коригувати дозу препарату.

БІБЛОК показаний при надшлуночковій тахікардії (за винятком синдромів передчасного збудження шлуночків) та для швидкого контролю шлуночкового ритму у пацієнтів із миготливою аритмією чи тріпотінням передсердь у перед­ та післяопераційному періоді або за інших обставин, коли бажаний короткотривалий контроль шлуночкового ритму за допомогою препарату короткої дії.

БІБЛОК також показаний при тахікардії та артеріальній гіпертензії у періопераційному періоді й при некомпенсаторній синусовій тахікардії, якщо, на думку лікаря, ступінь тахікардії потребує особливого втручання.

Одночасне застосування есмололу з препаратами, що інгібують ізофермент цитохрому або субстрат P­gp, не повинно змінити їх рівні у плазмі; отже, даний препарат не впливає на фармакологічну терапію, яка особливо важлива у пацієнтів із COVID-19.

Міжнародні спільноти також наголошують на перевагах есмололу під час ліку­вання порушень ритму при COVID-19. Італійський департамент кардіології та анес­тезіології віддає перевагу контрольованій терапії порушень ритму з використанням β­блокаторів, особливо есмололу [4], так само як і ­Європейська асоціація ­кардіологів у своїх рекомендаціях для лікування кардіо­васкулярних захворювань у пацієнтів із COVID-19 вказує на першочергове використання ­β-­­блокаторів [5].

Завдяки своїй швидкій і короткотривалій дії та відсутності взаємодії із засобами для лікування COVID-19, есмолол є препаратом вибору для корекції порушень серцевого ритму у пацієнтів із коронавірусною хворобою, особливо у критичному стані.

Пацієнти в гострому періоді СOVID-19 мають високу вірогідність розвитку кардіологічних ускладнень у вигляді різноманітних аритмій, що прогностично погіршує прогноз перебігу хвороби. З огляду на це їм необхідно забезпечити цілодобовий кардіомоніторинг, а також проводити навчання медичних бригад вчасній діагностиці та наданню допомоги при порушеннях ритму у пацієнтів із СOVID-19. На власній практиці ми переконалися, що такий селективний β­блокатор, як есмолол, демонструє високу ефективність при лікуванні порушень серцевого ритму у пацієнтів із COVID-­19.

Автори:

О.М. Мазур, КНП “Білоцерківська міська лікарня № 1”