Профілактика тромбоемболічних ускладень у фтизіохірургічних хворих

ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», Київ

Резюме. Метою роботи було ознайомити торакальних хірургів і лікарів загального профілю з заходами профілактики тромбоемболічних ускладнень у фтизіохірургічних хворих на прикладі досвіду клініки. В статті приведений аналіз результатів профілактики тромбоемболічних ускладнень у 352 прооперованих хворих на туберкульоз легень за період з 2007 по 2012 роки, визначено основні чинники, що призводять до даних ускладнень, запропоновано комплекс профілактичних заходів. Тромбоемболічні ускладнення у досліджуваних пацієнтів розвинулись в 12 (3,4 %) випадках. Врахування всіх факторів ризику розвитку тромбоемболії легеневої артерії і вплив на них медикаментозними, технічними та організаційними заходами дало можливість попередити тромбоемболічні ускладнення в 96,6 %.

Ключові слова: тромбоемболія легеневої артерії, тромбоемболічні ускладнення, туберкульоз.

ВСТУП

Поняття «венозний тромбоемболізм» поєднує в собі тромбоз у системах верхньої або нижньої порожнистих вен, який часто ускладнюється гострою оклюзією, тромбом або емболом стовбура чи гілок легеневої артерії [2, 3].

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це гостра непрохідність легеневих судин та ішемія тканин, виключених із кровообігу внаслідок закупорки легеневої артерії емболом, який є частиною тромбу, що відірвався від основного джерела і мігрував з током крові. Джерелом тромбоемболії в 66–100 % випадків є система нижньої порожнистої вени [2, 5]. Деякі автори [11] уточнюють: вени та венозні сплетення правого стегна і гомілки були джерелом ТЕЛА у 51,4 % хворих, миски — у 42, 9 %, порожнини правого серця — у 6,7 %. На ці ж судини як на джерело ТЕЛА вказують й інші автори, наводячи дещо інші цифри [1, 5, 7–9, 11, 14].

Відомо, що вже за 1–2 доби до планової операції в судинах нижніх кінцівок приблизно у 20,0 % хворих за допомогою радіонуклідного методу знаходили мікрозгустки [4, 6]. Крім того, гіподинамія хворих, що знаходяться у більшості випадків на межі адинамії, сама по собі є досить вагомим фактором розвитку флеботромбозу нижніх кінцівок. Особливо негативно на кровообіг у системі нижньої порожнистої вени впливає наркоз та міорелаксанти [10]. Також відомо, що приток крові до серця за рахунок залишкової (кінетичної) енергії відбувається на 25–30 %, а решта енергії для руху крові до серця утворюється за рахунок присмоктувальної дії діафрагми, що особливо актуально при операціях на органах дихання [12, 13].

Відомо, що легенева тканина разом із клітковиною кореня та межистіння за тромбопластичною активністю посідає перше місце серед інших органів, а при наявності в легені активного запального процесу ця активність збільшується в декілька разів [4, 9]. Оскільки прокоагулянти (тромбопластичні субстанції) витримують розведення, що в сотні разів перебільшує таке для фібринолітичних факторів, маніпуляції на вказаних тканинах можуть сприяти тромбоутворенню. Чим триваліша операція, тим більше тромбопластинів надходить у кровотік, і виникає більша загроза утворення тромбів. Вона найреальніша після 3 годин оперування [7]. В більшій мірі, ніж тривалість операції, на частоту виникнення тромбозу впливає травматичність оперативного втручання, яка залежить від ступеня вираженості злукового процесу в плевральній порожнині і фіброзних змін в корені легені, а також від поширеності туберкульозу (ТБ) легень. Розвиток фібропластичних процесів в плевральній порожнині при ТБ легень тим більший, чим триваліший термін захворювання [7].

Загалом виділяють наступні фактори ризику тромбозу вен нижніх кінцівок, а відповідно — ТЕЛА [4]:
   А) Загальні фактори ризику тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ): вік понад 60 років; атеросклероз на фоні гіперліпідемії; серцева недостатність; тромбоемболічні захворювання (інфаркт, інсульт) в анамнезі; варикозне розширення вен; злоякісна пухлина внутрішніх органів; вагітність; ожиріння; підвищене згортання крові (дефіцит антитромбіну III та протеїну, еритремія, дисфібриногенемія); генералізована інфекція; прийом естрогенів та пероральних контрацептивів.
   Б) Специфічні фактори ризику ТЕУ у хірургічних хворих: гіподинамія та некерований емоційний стрес у передопераційному періоді; виражена соматична патологія з ураженням ендотелію судин (цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт тощо); порушення гомеостазозберігаючих функцій у передопераційному періоді (дефіцит ОЦК, зміни реологічних властивостей крові та інше); вплив знеболення на гемодинаміку, особливо в умовах міорелаксації та ШВЛ; тривалість операції більше 1 години; крововтрата, наявність судинних катетерів; ліжковий режим (більше 4 діб після оперативного втручання); післяопераційний період після планових і екстрених операцій.

Аналізуючи вище викладене, можна зробити висновок, що профілактика ТЕУ у фтизіохірургічних хворих повинна розпочинатись ще на доопераційному етапі і базуватись на врахуванні всіх існуючих факторів ризику виникнення ТЕЛА у кожного пацієнта.
Мета роботи — ознайомити торакальних хірургів і лікарів загального профілю з заходами профілактики ТЕУ у фтизіохірургічних хворих на прикладі досвіду клініки.