Седація у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та процедурна седація: клінічні рекомендації й власна практика

Резюме

У представленому огляді літератури описано ключові питання седації у пацієнтів ВІТ і процедурної седації при медичних обстеженнях і маніпуляціях. Приділено увагу питанням моніторингу глибини седації і вітальних функцій для забезпечення безпеки пацієнта. Проаналізовано сучасні клінічні рекомендації, які пропонують індивідуальний вибір для кожного пацієнта такої мінімальної глибини седації, щоб пацієнта було легко розбудити, він почував себе комфортно та добре контролював біль, якщо клінічна ситуація не потребує глибшої седації.

Акцентовано, що ключовою сучасною концепцією седації є «спокійний, комфортний і готовий до співпраці» пацієнт. Розглянуто характеристику фармакологічних препаратів, які наразі найширше використовують для седації: дексмедетомідину, мідазоламу і пропофолу. Описано їхні переваги і недоліки, наведено порівняльний аналіз. Представлено інформацію щодо власного досвіду застосування різних схем седації у ВІТ і процедурної седації.

Ключові слова: седація, процедурна седація, моніторинг седації, безпека пацієнта, дексмедетомідин, мідазолам, пропофол.

Стаття

Седація – це спричинене медикаментами пригнічення усвідомлення пацієнтом навколишнього середовища та зниження чутливості до зовнішньої стимуляції [1].

Процедурна седація (procedural sedation and analgesia, monitored anesthesia care) – використання анксіолітичних, седативних, знеболювальних або дисоціативних препаратів для послаблення болю, тривоги та рухів, щоб полегшити виконання необхідної діагностичної або терапевтичної процедури, забезпечити відповідний ступінь амнезії або зниження емоційного фону та забезпечити безпеку пацієнта [2–3]. Седативні фармакологічні засоби можуть, часто залежно від дози, викликати: анксіоліз (полегшення страху або збудження); амнезію; аналгезію; анестезію [4].

Глибина седації: потребує вибору залежно від її цілей: мінімальний седативний анксіоліз; помірна седація («свідома седація»); глибока седація; загальна анестезія [5].

Моніторинг глибини седації може бути досягнутий шляхом клінічної оцінки або фізіологічного моніторингу [6–7].

Суб’єктивна клінічна оцінка: шкала ажитації-седації Річмонда (RASS) є найбільш перевіреним і найширше використовуваним інструментом для оцінки глибини седації. Також використовують інші схожі шкали (шкала седації-ажитації (SAS), Wilson sedation scale, University of Michigan sedation scale) [9–11].

Об’єктивна фізіологічна оцінка: аналіз біспектрального індексу (BIS) або інший метод, заснований на обробці електроенцефалографічних сигналів, може подолати обмеження шкал седації та забезпечити більш надійні дані для титрування відповідної глибини седації [12]. Наразі немає достатніх доказів для систематичного використання моніторингу BIS для седації. Постійний моніторинг рівня седації на основі аналізу даних ЕЕГ допомагає уникнути непотрібної надмірної седації та якнайшвидше змінити стратегію глибокої седації на легку седацію [13].

Безпека пацієнта під час процедурної седації [2, 7–8, 13–14]

Рекомендують використання кисню під час процедурної седації, особливо для пацієнтів груп ризику (серцево-судинні або респіраторні захворювання) і тих, хто отримує глибоку седацію.

Вивчення анамнезу пацієнта щодо хронічних захворювань та їх стабільності, анамнезу прийому ліків та алергії є обов’язковим для оцінки ризиків під час запланованої седації. Зазвичай використовують клінічну оцінку фізичного стану за ASA.

Підвищеної уваги часто потребують наступні пацієнти [8]:

• з тяжкими серцево-судинними захворюваннями (дуже хороший консенсус: рівень доказовості A: рекомендація сильна);
• з документально підтвердженим або підозрюваним ризиком синдрому обструктивного апное уві сні (дуже хороший консенсус: рівень доказовості В: рекомендація сильна);
• з патологічним ожирінням (ІМТ > 40) (дуже хороший консенсус: рівень доказовості A: рекомендація сильна);
• з хронічною нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 60 протягом більше 3 місяців) (дуже хороший консенсус: рівень доказовості B: рекомендація слабка);
• з хронічним захворюванням печінки в термінальній стадії (дуже хороший консенсус: рівень доказовості A: рекомендація сильна);
• пацієнти похилого віку (старше 70 років) (дуже хороший консенсус: рівень доказовості A: рекомендація сильна);
• пацієнти з фізичним статусом III–IV за ASA (дуже хороший консенсус: рівень доказовості B: рекомендація сильна).

Моніторинг під час процедурної седації має включати: моніторинг рівня свідомості пацієнта, моніторинг вентиляції пацієнта й оксигенації (капнографія, пульсоксиметрія), моніторинг гемодинаміки (АТ, ЧСС та ЕКГ).

Клініцист, який виконує седацію, повинен залишатися з пацієнтом, доки пацієнт не прокинеться і не припиниться потреба в додаткових підтримуючих втручаннях, наприклад, більше не буде потрібен кисень.

Реверсивні агенти (флумазеніл, налоксон) можуть мати коротший період напіврозпаду, ніж їхні відповідні мішені (бензодіазепіни, агоністи опіатів), тому пацієнтів, які потребували введення реверсивного агенту, слід контролювати протягом тривалішого періоду після седації, ніж тих, які не отримували реверсивних агентів.

Оскільки найважчим ускладненням при недостатньо безпечній седації є дихальна недостатність через обструкцію дихальних шляхів або гіповентиляцію, глибоке знання анатомії дихальних шляхів, її різновидів і будь-яких аномалій при забезпеченні прохідності дихальних шляхів в анамнезі є обов’язковим.

Більшість фатальних випадків під час процедурної седації були пов’язані з неадекватною оксигенацією / вентиляцією, недостатнім моніторингом, надмірною седацією.

Важливе правило, що перед внутрішньовенною седацією пацієнту слід відмовитися від твердої їжі протягом 6 годин, але дозволено пити прозору рідину до 2 годин перед процедурою. При ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) це правило може бути модифіковане, якщо необхідний прийом антипінного препарату (симетикон) для покращення якості огляду ШКТ. Діти можуть пити прозору рідину (до 3 мл/кг) за 1 годину до процедури із седацією.

Цілі седації [4–8, 13–14]:

• комфорт пацієнта – зменшення тривоги та стресу – дозволяє пацієнтам переносити неприємні процедури (ендотрахеальна інтубація, інвазивні лінії тощо);
• мінімізація болю і неприємних відчуттів;
• мінімізація психологічного дискомфорту – анксіолізис, амнезія;
• контроль поведінки;
• мінімізація ризиків фізичної травми пацієнта під час обстеження;
• швидке відновлення до передпроцедурного стану;
• кращі умови для ретельного ендоскопічного обстеження – більш раннє виявлення злоякісних утворень та інших захворювань шлунково-кишкового тракту;
• оптимізація механічної вентиляції (дотримання допустимої гіперкапнії та ін.);
• зменшення споживання O₂ при критичних станах (ЧМТ, сепсис та ін.);
• зниження ВЧТ у нейрохірургічних хворих;
• сприяння терапевтичній гіпотермії.

Вимоги до ідеального седативного засобу [4–8, 13–15]:

• фармацевтика: простота використання; тривале зберігання;
• фармакодинаміка: передбачувані дозозалежні ефекти з мінімальними індивідуальними варіаціями; відсутність толерантності та симптомів відміни;
• фармакокінетика: швидкий початок дії; легке титрування рівня седації; короткий період відновлення свідомості пацієнта після припинення седації, що дозволяє оцінити стан пацієнта, швидко відлучити від ШВЛ, екстубувати, активізувати; мінімальний метаболізм, який не залежить від функції печінки, нирок або легень; відсутність активних або токсичних метаболітів; безпечність для будь-якого віку, без вікових змін фармакокінетики; відсутність накопичення при тривалому застосуванні;
• взаємодії: відсутність або мінімальна взаємодія з іншими препаратами;
• немає або мало побічних ефектів: відсутність анафілаксії чи алергічної реакції, нудоти, блювоти, флебіту; мінімальне пригнічення дихання; мінімальний вплив на роботу серцево-судинної системи; відсутність болю при ін’єкції; відсутність пригнічення вироблення кортизолу корою надниркових залоз;
• відсутність потенціалу зловживання;
• рентабельність і доступність.

Седація у ВІТ

Протягом останніх десятиліть еволюція седації пацієнтів у ВІТ пройшла шлях від прагнення забезпечити пацієнту максимально глибоку та безперервну седацію, аналгезію та нервово-м’язову блокаду до досягнення режиму легкої седації або адекватного знеболення без седації, щоб гарантувати комфорт пацієнта, активну взаємодію з оточенням і сім’єю, а також ранню мобілізацію та оцінку і профілактику делірію [16].

Доведено, що глибока й тривала седація може бути пов’язана з несприятливими наслідками (делірій, побічні ефекти седативних препаратів) [17], та є незалежним предиктором тривалої ШВЛ, затримки відлучення, порушення нервово-м’язової функції, збільшення тривалості перебування у ВІТ і підвищення лікарняної смертності [18].

Сучасна легка седація передбачає щоденне коротке її припинення з динамічною переоцінкою стану пацієнта, що дозволяє зменшити тривалість ШВЛ та ризик смертності, пов’язаної з глибокою седацією [19].

Дослідження, що порівнювали легку та глибоку седацію, незалежно від використовуваних препаратів, розглядали такі результати, як 90-денна смертність, час до екстубації, марення, трахеостомія, зниження когнітивних і фізичних функцій, депресія та посттравматичний стресовий розлад. Вони показують, що легка седація була пов’язана з коротшим часом до екстубації та зниженням частоти трахеостомії, але не призвела до зниження 90-денного рівня смертності та зниження частоти делірію [20–23].

Останні рекомендації товариства критичної медицини (PADIS – 2018) наголошують на відсутності універсальних суворих протоколів седації для всіх пацієнтів. Рекомендують давати оцінку болю та седації в кожному конкретному випадку і використовувати максимально легку седацію, уникаючи бензодіазепінів та обираючи в якості препаратів першої лінії пропофол або дексмедетомідин.

Призначення седації не може бути відокремлене від інших аспектів пацієнта. Седація має бути адаптована до різних фізіопатологічних фаз дихальної недостатності, зменшуючи асинхронію між пацієнтом та вентилятором, пов’язану зі стресом, та уникаючи ураження легень і делірію, спричинених ШВЛ [24, 35].

Згідно з рекомендаціями PADIS – 2018 під легкою седацією розуміють оцінку за шкалою RASS від +1 (трохи неспокійний) до –2 (пробудження з зоровим контактом із голосом) або оцінку за шкалою SAS між 4 (спокійний і кооперативний) і 3 (важко розбудити і виконувати прості команди) [24].

Глибока седація необхідна лише для певних клінічних сценаріїв (ШВЛ при ГРДС, епілептичний статус, внутрішньочерепна гіпертензія, лікувальна гіпотермія) [24].

Для пацієнтів на ШВЛ рекомендують мінімальну глибину седації, щоб пацієнта було легко розбудити, він почував себе комфортно та добре контролював біль, якщо клінічно не потрібна глибша седація [24, 35].

Глибока седація пов’язана з більшою тривалістю ШВЛ, довшим перебуванням у ВІТ, розвитком синдрому наслідків інтенсивної терапії (post-intensive care syndrome) і підвищенням смертності [15, 24].

Ключовою сучасною концепцією седації є «спокійний, комфортний і готовий до співпраці» пацієнт [15]. Вже після публікації PADIS – 2018 були опубліковані результати нових досліджень SPICE ІІІ [25] і MENDS 2 [26], NONSEDA [27], які спонукають до подальшого вивчення питання вибору оптимальної седації у ВІТ.

Ці дослідження не показали відчутної різниці у клінічних результатах між дексмедетомідином і звичайним седативним лікуванням (пропофол, мідазолам або інші седативні засоби) у хворих на ШВЛ (SPICE III) або пропофолом і мідазоламом у хворих із сепсисом на ШВЛ (MENDS 2). У дослідженні NONSEDA у критично хворих пацієнтів на ШВЛ у ВІТ смертність через 90 днів чи кількість днів без ШВЛ / ВІТ суттєво не відрізнялась між тими, хто отримував лікування без седації, і тими, хто отримував легку седацію з щоденною перервою.

Наразі для седації у ВІТ і процедурної седації найширше використовують агоністи a-2-адренорецепторів, бензодіазепіни і пропофол.

Серед агоністів α-2-адренорецепторів широко поширений дексмедетомідин.

Дексмедетомідин – селективний α-2-адренергічний агоніст. Він стимулює декілька типів рецепторів, викликаючи різні ефекти [28–31].

Центр седативної дії знаходиться в locus coeruleus стовбура головного мозку; центр аналгетичної дії – у спинному мозку, хоча є докази і периферичної дії.

У серці домінуючою дією α-2-агоністів є зменшення тахікардії (блокада прискорювального нерва) і брадикардія (вагоміметична дія).

У периферичній судинній системі відбувається вазодилатація (симпатоліз) і вазоконстрикція (через рецептори гладком’язових клітин).

Дія проти тремтіння та сечогінна дія ще не мають встановленого механізму.

Вплив дексмедетомідину на ЦНС проявляється в першу чергу седацією та анксіолізом. Сон імітує природний сон більше, ніж при використанні будь-якого іншого препарату для седації. Не викликає сильної амнезії, як бензодіазепіни або пропофол. Гарний анксіоліз без амнезії бажаний, коли необхідно розбудити пацієнта для обговорення згоди на втручання під час проведення передопераційного брифінгу в операційній.

Пацієнт, який приймає дексмедетомідин, не буде загальмований і запам’ятає зміну згоди на хірургічне втручання / анестезію. Потужна акінезія дуже бажана під час седації для КТ і МРТ або коли нейром’язові блокатори протипоказані через вимоги нейромоніторингу. Явища нервового збудження не виникають при застосуванні дексмедетомідину, як іноді буває з пропофолом. Дексмедетомідин має потужну аналгетичну дію без пригнічення дихання та знижує потребу в опіоїдах.

Використовують для аналгезії, контрольованої пацієнтом у поєднанні з опіоїдами зі зменшенням їх побічних ефектів. Характерне збереження орієнтації в часі та місці й відсутність післяопераційного делірію. Описано також нейропротекторний ефект, зниження внутрішньочерепного тиску і внутрішньоочного тиску.

Вплив на серцево-судинну систему проявляється брадикардією і транзиторною гіпертензією. Брадикардія може обмежувати дозу препарату. Доцільно розпочати з мінімальної болюсної дози і титрувати дозу під контролем ЧСС та рівня седації. Транзиторна гіпертензія спричинена альфа-опосередкованою прямою периферичною вазоконстрикцією.

Артеріальна гіпотензія – пригніченням симпатичної нервової системи. Зазвичай рекомендована навантажувальна доза може бути занадто великою для деяких пацієнтів і недостатньою для інших. Зниження інтраопераційної варіабельності серцевого ритму впливає на зменшення частоти інфарктів міокарда та інсульту, зниження ризику фібриляції передсердь, шлуночкової тахікардії та зупинки серця.

Негативний хронотропний ефект дексмедетомідину не пов’язаний з негативним інотропним ефектом, що дає можливість контролю тахікардії у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю. Забезпечує контроль тахікардії під час інтубації. Також забезпечує гемодинамічну стабільність під час кардіохірургічних операцій.

Вплив на дихальну систему: не пригнічує дихання, що забезпечує нормальний рівень СО₂ в артеріальній крові. Викликає пригнічення рефлексів з дихальних шляхів, надаючи можливість інтубації у свідомості, ендоскопії верхніх відділів ШКТ, процедур на ЛОР-органах та голосових зв’язках, переносимість ЕТТ з меншим кашлем і блювотою, менша ймовірність переходу до трахеостомії.

Знижуючи ризик ларингоспазму, дає можливість інтубувати без нейром’язового блокатора. Усуває індукований гістаміном бронхоспазм, має ефект бронходилатації, може бути препаратом першої лінії для пацієнтів з астмою та хронічною обструктивною хворобою легень.

Вплив на ШКТ викликає менше порушення моторики ШКТ, ніж у опіоїдів, і не пов’язаний з виникненням нудоти і блювоти.

Вплив на нирки: захисна дія на нирки при експериментальному ураженні нирок у щурів, забезпечує захист нирок від ішемії / реперфузії у мишей. Описане зниження частоти гострого ураження нирок після аорто-коронарного шунтування і зниження його проявів у пацієнтів, яким проводили заміну серцевого клапана.

Ендокринні ефекти: зниження рівня катехоламінів у плазмі шляхом інгібування негативного зворотного зв’язку в адренергічних синапсах. Кращий контроль рівня глюкози крові в періопераційному періоді.

Дексмедетомідин має позитивні ефекти у хворих із септичними станами. Існують докази його протизапальних ефектів (зменшення проявів нейрозапалення, пригнічення ефектів прозапальних цитокінів у відношенні ендотелію, міокарда, мікроциркуляторного русла).

Хоча дексмедетомідин розроблений для в/в застосування, він має гарну біодоступність і при інших шляхах введення [29]:

• в/м введення – біодоступність 103,6 %, час досягнення піку 1,7 ± 1,8 години;
• назальне введення – біодоступність 65 % (35– 93 %), час досягнення піку – 38 (15–60) хв;
• букальне введення – біодоступність 81,8 % (72,6–92,1 %), час досягнення піку – 1,5 ± 0,2 години;
• пероральний прийом – біодоступність 15,6 % завдяки значному ефекту першого проходження;
• легко долає гематоенцефалічний бар’єр.

Дексмедетомідин має високий рівень зв’язування з білками (94 %), на його дозування впливають гіпоальбумінемія, дисфункція печінки, знижений серцевий викид і гемодинамічні зміни.

На основі описаних вище ефектів дексмедетомідину можна сформулювати широкий спектр показань для його використання:

• передопераційний анксіоліз;
• контроль ЧСС під час інтубації – анестезія для пацієнтів з ризиком періопераційних аритмій;
• ослаблення реакції на інтубацію та екстубацію трахеї – інтубація й трахеостомія у свідомості;
• коли нервово-м’язові засоби не допускаються;
• профілактика післяопераційної нудоти та блювання (PONV);
• післяопераційне тремтіння;
• анестезія з ларингеальною маскою;
• анестезія для пацієнтів групи ризику інфаркту міокарда або інсульту;
• анестезія для пацієнтів з апное уві сні та ожирінням;
• анестезія хворих на бронхіальну астму та ХОЗЛ;
• анестезія при операціях ЛОР-органів та голосових зв’язок;
• анестезія для пацієнтів із ризиком розвитку післяопераційного делірію;
• анестезія для дитячої хірургії, включаючи кардіохірургію;
• анестезія при операціях на судинах;
• анестезія для хворих з нирковою недостатністю та після трансплантації нирок;
• анестезія для нейрохірургічних операцій;
• кардіохірургія;
• каротидна ендартеректомія у свідомості;
• вітреоретинальна хірургія;
• седація, коли пацієнт має залишатись інтубованим після операції;
• регіонарна анестезія (епідуральна, спінальна, каудальна, блокада периферичних нервів, внутрішньосуглобова) – як доповнення до місцевих анестетиків;
• післяопераційне знеболення;
• процедурна седація (черезстравохідна ехокардіографія, седація в МРТ, ендоскопічна РХПГ, гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, уретероскопія, ударно-хвильова літотрипсія);
• седація у пацієнтів із сепсисом;

• седація у пацієнтів з ожирінням;
• седація у ВІТ.

Підсумок добре доведених і загальновизнаних переваг вибору дексмедетомідину для седації у ВІТ представлений у таблиці 1 [14, 29–32].

Таблиця 1. Переваги використання дексмедетомідину при різних клінічних сценаріях

Ще одним цікавим напрямком застосування дексмедетомідину є його комбінація з кетаміном [33–36]. При цьому обидва препарати взаємно потенціюють седативний ефект і зменшують негативні побічні ефекти один одного. Ця комбінація забезпечує ефективну седоаналгезію з швидкою індукцією, гемодинамічною стабільністю і гарним профілем відновлення. Дексмедетомідин + кетамін гарно зарекомендували себе для аналгоседації пацієнтів під час неінвазивної ШВЛ.

Існує багато досліджень щодо вибору дозування і шляхів уведення дексмедетомідину. Однак слід акцентувати увагу, що на сьогодні в Україні зареєстровано і дозволено для використання лише внутрішньовенний шлях введення препарату.

Підсумок рекомендацій щодо дозування дексмедетомідину, на основі аналізу вивчених літературних джерел, представлений в таблиці 2 [14, 29–31, 49–51].

Таблиця 2. Дозування дексмедетомідину при різних шляхах введення

Делірій

Делірій пов’язаний з погіршенням результатів лікування пацієнта, підвищенням вартості й тривалості лікування в реанімації і в лікарні; тому важливо швидко його діагностувати.

Існують такі фактори ризику делірію, як використання бензодіазепінів для седації, переливання крові, похилий вік, попередньо перенесена кома, деменція та підвищені показники за шкалами APACHE та ASA [39].

Метод оцінки сплутаності свідомості для відділення інтенсивної терапії (CAM-ICU) з 9 оцінюваними пунктами показав високу чутливість і специфічність [40].

Дексмедетомідин при делірії [41]

Рекомендоване використання дексмедетомідину для лікування делірію у дорослих на ШВЛ, коли збудження перешкоджає відлученню / екстубації (умовна рекомендація, низька якість доказів).

Якщо гемодинамічно стабільній, критично хворій дорослій людині протягом ночі показана седативна інфузія, дексмедетомідин може бути розумним вибором через його здатність покращувати структуру сну.

Розглянута умовна рекомендація на користь використання дексмедетомідину вночі з єдиною метою – сприяння сну.

Профілактика післяопераційного делірію (ПОД). Порівняно з плацебо дексмедетомідин асоціюється з нижчою частотою ПОД.

Дексмедетомідин, порівняно з іншими препаратами, був пов’язаний зі зниженням ПОД у пацієнтів як після несерцевих операцій, так і після хірургічних втручань на серці.

Якість доказів низька через високу гетерогенність у різних групах пацієнтів.

Пацієнтам, яким проводять хірургічне втручання, не рекомендоване використання будь-яких препаратів для зниження частоти ПОД (якість доказів низька, сила слабка).

Коли дексмедетомідин використовують під час операції або після операції з метою запобігання ПОД, рекомендують збалансувати очікувані переваги та побічні ефекти (брадикардія та гіпотензія) (якість доказів помірна, сила велика).

Є ймовірність, що існує група пацієнтів, яка може отримати користь від інтраопераційного та / або післяопераційного дексмедетомідину для профілактики ПОД.

Оскільки вік є фактором ризику делірію, бажаний ефект більш імовірний у літніх пацієнтів, однак результати останніх систематичних оглядів стосовно віку суперечливі.

Рекомендовано використовувати дексмедетомідин для лікування післяопераційного делірію в кардіохірургії (якість доказів дуже низька, сила слабка). Існує помірна достовірність доказів того, що післяопераційні пацієнти, які отримують дексмедетомідин, можуть зменшити тривалість делірію, а також рівень смертності порівняно з пацієнтами, які отримують плацебо, пропофол або клонідин.

Існує низька або помірна достовірність доказів того, що післяопераційне введення дексмедетомідину, ймовірно, скоротить час до екстубації, тривалість перебування у лікарні й у ВІТ та час до початку делірію. Застосування дексмедетомідину для лікування ПОД було рекомендовано лише для кардіохірургічних пацієнтів, оскільки більшість досліджень, включених до аналізу, були зосереджені на цій групі пацієнтів.

Дексмедетомідин проти бензодіазепінів [25–26, 42–45]

Дексмедетомідин, на відміну від мідазоламу, забезпечував коротшу тривалість перебування у ВІТ, менший ризик марення і меншу тривалість ШВЛ. Не виявлено різниці в артеріальній гіпотензії, смертності та інших побічних ефектів, що вимагають втручання. Але дексмедетомідин не впливав на смертність і збільшував ризик брадикардії.

Час до екстубації при застосуванні дексмедетомідину порівняно з бензодіазепінами менший. Описують коротшу тривалість ШВЛ при седації дексмедетомідину порівняно з бензодіазепінами. Використання дексмедетомідину характеризують більшою частотою брадикардії, але жодне дослідження не виявило необхідності втручання для корекції брадикардії. Доведене зменшення частоти виникнення делірію при застосуванні дексмедетомідину.

Таким чином, бажані наслідки використання дексмедетомідину, ймовірно, переважають будь-які небажані наслідки, і тому існує рекомендація на користь дексмедетомідину проти бензодіазепіну.

Існують дані, що перехід від седації мідазоламом на дексмедетомідин у критичних пацієнтів на ШВЛ був ефективною стратегією і забезпечував клінічно важливі переваги (пришвидшення відлучення і екстубації, скорочення терміну лікування у ВІТ, нижча частота делірію).

Дексмедетомідин проти пропофолу [26, 46–49]: не показали різниці в часі до екстубації й частоті розвитку побічних ефектів (брадикардія або артеріальна гіпотензія).

У пацієнтів із сепсисом на ШВЛ результати в групі, яка отримувала дексмедетомідин, не відрізнялися від результатів у групі пропофолу.

Доведене зниження частоти делірію при застосуванні дексмедетомідину порівняно з пропофолом протягом 48 годин після припинення седації – пацієнти могли спілкуватися ефективніше, якщо їм це застосовували.

Вірогідно, дексмедетомідин недоцільно застосовувати, коли потрібна глибока седація (з або без нервово-м’язової блокади).

Бажані та небажані наслідки використання пропофолу порівняно з дексмедетомідином були збалансованими; це дозволяє давати рекомендацію щодо використання будь-якого препарату для седації дорослих у критичному стані.

Мідазолам – це найчастіше використовуваний бензодіазепін короткої дії із седативним, анксіолітичним, амнестичним, протисудомним та міорелаксуючим ефектом [14, 52–54].

Не має знеболюючої дії. Проявляє синергізм з наркотичними аналгетиками.

Клінічний ефект розвивається швидко – через 1–2 хв, а максимальний ефект – через 13 хв.

Основний побічний ефект мідазоламу при в/в уведенні – респіраторна депресія, яка виникає досить рідко і синергічна з іншими седативними препаратами, особливо опіатами.

Справляє мінімальний вплив на серцево-судинну систему у пацієнтів з ASA I та II. Можливе легке зниження АТ у пацієнтів з гіповолемією.

Парадоксальні реакції збудження можуть виникати у 15 % хворих.

Атаксія та диплопія є іншими можливими побічними ефектами мідазоламу.

Біодоступність назального мідазоламу становить приблизно 80 %.

Застосування мідазоламу може залишити гіркий присмак, який може тривати кілька днів.

Можна вводити з 1–2 % лідокаїном для пом’якшення подразливого ефекту на судинну стінку і слизові.

Внутрішньом’язове введення мідазоламу болюче і не рекомендується.

Препарат для внутрішньовенного введення можна застосовувати перорально, змішавши з невеликою кількістю соку або сиропу парацетамолу, щоб замаскувати гіркий смак. Після змішування термін зберігання становить менше 24 годин.

Таблетки можуть бути подрібнені, їх змішують для поліпшення смакових якостей.

Доступний фармакологічний антагоніст: флумазеніл.

Ремімазолам – бензодіазепін ультракороткої дії. Схвалений для клінічного використання у США та Європі з 2020 р.

У нещодавньому дослідженні часу відновлення після анестезії ремімазоламом порівняно з пропофолом у пацієнтів, які отримують ендотрахеальну анестезію при хірургічному втручанні з жорсткою бронхоскопією, ремімазолам дозволяв швидше вийти з анестезії, ніж пропофол, і краще переносився гемодинамічно [55].

Пропофол проти бензодіазепінів для седації у ВІТ демонструє менший час до досягнення легкої седації та менший час для екстубації, але це не привело до більш ранньої виписки з ВІТ [26, 59].

Пропофол – це препарат короткої дії, схвалений наприкінці 80-х років, який приводить до зниження рівня свідомості та відсутності пам’яті на події [55– 58]. Вважають, що він діє, принаймні частково, через рецептор ГАМК.

Поширеними побічними ефектами пропофолу є індукована гіпотензія, брадикардія та гіповентиляція. Гіпотензія внаслідок введення пропофолу більш виражена з підвищенням віку пацієнта, а також при дефіциті внутрішньосудинного об’єму або при швидкому введенні. Оскільки він містить фосфоліпідний носій, тривале застосування у високих дозах може спричинити гіпертригліцеридемію.

Викликає амнезію і седацію без аналгезії, має короткий час відновлення, забезпечує високий рівень задоволення пацієнта. Пропофол перевершує традиційні схеми седації бензодіазепінами та опіоїдами. Він має синергічну дію з іншими седативними агентами.

Початок дії протягом 40 секунд, тривалість 8–10 хвилин. Може бути відчуття пекучого болю на протязі вени при ін’єкції, тому рекомендують додавати 20–40 мг лідокаїну до 200 мг пропофолу при першому введенні.

Реверсивний агент відсутній.

Додавання низької дози дексмедетомідину до седації пропофолом зменшує потребу в пропофолі, але може дещо знизити частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск та сповільнити відновлення і виписку пацієнта.

Ми провели власне дослідження кількох варіантів процедурної седації, а також седації в умовах ВІТ для обгрунтування оптимального вибору препаратів.

Вивчили три групи пацієнтів залежно від обраного препарату для процедурної седації.

1. Дексмедетомідин 0,5–1 мкг/кг – навантажувальна доза протягом 10 хвилин з наступною підтримуючою інфузією 0,2–1,0 мкг/кг/год.
2. Мідазолам 0,03–0,1 мг/кг з кроком болюсів 0,5–2 мг до досягнення необхідного рівня седації і можливою наступною підтримуючою інфузією 0,03–0,1 мг/кг/год.
3. Пропофол 0,5–2 мг/кг – навантажувальна доза протягом 10 хвилин з наступною підтримуючою інфузією 1–4 мг/кг/год.

Також вивчили три групи пацієнтів залежно від обраного препарату для седації у ВІТ.

1. Дексмедетомідин 0,5–1 мкг/кг – навантажувальна доза протягом 10 хвилин з наступною підтримуючою інфузією 0,2–1,4 мкг/кг/год.
2. Мідазолам 0,03–0,3 мг/кг з кроком болюсів 0,5–2 мг до досягнення необхідного рівня седації з наступною підтримуючою інфузією 0,03– 0,2 мг/кг/год.
3. Пропофол 1,5–2,5 мг/кг – навантажувальна доза протягом 10 хвилин з наступною підтримуючою інфузією 4–12 мг/кг/год.

Для оцінки якості і безпеки різних варіантів седації вивчали:

• глибину седації за шкалами RASS, Wilson, UMSS;
• показники дихання (ЧД та SpO₂);
• показники гемодинаміки (ЧСС, АТ), частоту гіпотензії і брадикардії;
• час до відлучення від ШВЛ і екстубації після припинення седації;
• можливість вербального і невербального контакту під час седації;
• частоту виникнення делірію і ажитації після припинення седації;
• задоволення пацієнта після процедури;
• задоволення персоналу умовами для проведення процедури.

Результати

Процедурна седація дексмедетомідином або мідазоламом дозволяє підтримувати легкий або помірний рівень седації без відключення свідомості, з швидким відновленням після припинення седації, відсутністю пригнічення дихання і гемодинаміки.

Використання для процедурної седації пропофолу дозволяє швидко досягнути і підтримувати глибоку седацію з дещо повільнішим відновленням і дозозалежною депресією гемодинаміки і дихання.

Використання для седації у ВІТ пропофолу порівняно з дексмедетомідином не мало відмінності у тривалості відлучення від ШВЛ і екстубації, а також у частоті гіпотензії й брадикардії.

При використанні дексмедетомідину порівняно з мідазоламом і пропофолом, більше пацієнтів мали здатність до вербального і невербального контакту, а частота делірію й ажитації після припинення седації була нижчою.

Порівняно з мідазоламом, пропофол і дексмедетомідин забезпечували коротший час до екстубації і досягнення легкої седації.

Дексмедетомідин має додаткові переваги завдяки поєднанню седативної, анксіолітичної, аналгетичної, гіпнотичної й симпатолітичної активності, нейропротективним властивостям, стабілізації серцевого ритму, пригніченню рефлексів з дихальних шляхів, профілактиці делірію, протизапальним ефектам.

Автори:

• Буднюк Олександр Олександрович. Одеський національний медичний університет. Посада: завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів. Науковий ступінь: доктор медичних наук.
• Йовенко Ігор Олександрович. Одеський національний медичний університет. К.м.н., доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів.
• Гавриченко Дмитро Георгійович. Одеський національний медичний університет. Професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів. Член Експертної ради Національної служби здоров’я України.