Інфузійна терапія як обовязковий компонент в комплексній терапії хворих на гострий панкреатит
Кафедра Анестезіології та ІТ Національної Медичної Академії Післядипломної Освіти ім. П.Л.Шупика
Відділення анестезіології та ІТ Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова.
Резюме: Головні принципи лікування гострого панкреатиту включають адекватне моніторування, поповнення втрат рідини, корекцію електролітних порушень, нутрітивну підтримку та запобігання місцевим та системним ускладненням. Максимально раннє заміщення втрат рідини необхідно для стабілізації серцево-судинної системи та запобігання подальших ішемічних пошкоджень органів шлунково-кишкового тракту.
Ключові слова: гострий панкреатит, рання рідинна ресусцитация
Сучасні підходи в лікуванні гострого панкреатиту (ГП) на ранніх етапах захворювання включає адекватний моніторинг життєвих функцій, компенсація великих волемічних втрат з корекцією електролітних порушень, купування больового синдрому, харчова підтримку (ентеральна/парентеральна) та запобігання розвитку місцевих та системних ускладнень. Адекватне моніторування серцево-судинних та дихальних систем необхідно забезпечувати в відділеннях інтенсивної терапії. Більшість експертів вказують на доцільність ранньої антибіотикопрофілактики та проведення хірургічного втручання по чітким показам, бажано в пізні терміни. Ефективність та доцільність патогенетичної терапії, спрямованої на пригнічення секреції підшлункової залози (ПЗ) не доказана і в теперішній час не рекомендується для рутинного застосування. Якщо підходи експертів про необхідність та шляхи введення інгібіторів протеолітичних ферментів залишаються дискутабельною, то пріоритет раннього ентерального харчування вже не викликає сумнівів.
Підтримання адекватного внутрішньосудинного об’єму є одним з найбільш важливих терапевтичних підходів в лікуванні гострого панкреатиту. Вкрай значні об’єми рідини можуть секвеструватись в ретроперітонеальному просторі, в черевній порожнині і в просвіті кишково-шлункового тракту.
Доведено, що запізніле і неадекватне лікування може ускладнитись швидким прогресуванням патологічного процесу. В ранньому періоді гострого панкреатиту перехід від легкої форми хвороби з інтерстиціально-набряковими ураженням залози до вкрай важкої з численними некрозами може відбутись дуже швидко. В своїх роботах C.Bassi підкреслює стрімкість розвитку патоморфологічних порушень в підшлунковій залозі та вказує на 12-ти годинне «вікно» для можливості проведення ефективного терапевтичного втручання. З іншої сторони, встановлено, що раннє введення інфузійних розчинів може запобігти розвитку цих порушень. Наприклад, внутрішньовенна інфузія розчину Рінгера з лактатом зі швидкістю 6,5 мл/кг/год, упродовж 4 годин запобігає зниженню панкреатичної перфузії у тварин з експериментальним панкреатитом.
Оскільки гіповолемія та ішемія спланхнічної зони являють собою важливі ланки в патогенезі гострого панкреатиту, то в своїй клінічній практиці ми обов’язково використовували тактику ранньої „агресивної” інфузійної терапії. Верифікація діагнозу та визначення важкості перебігу може супроводжуватись затратами часу (УЗД, КТ, МРТ), тому під час цих досліджень необхідно продовжувати в/венну інфузію. Враховуючи, що при більшості хірургічних захворювань органів черевної порожнини виникає виражена гіповолемія, то забезпечення надійного венозного доступу та проведення енергійної невідкладної внутрішньовенної інфузії (волемічної ресусцитації) доцільно починати вже при наявності клінічних ознак гіповолемії (сухість слизових оболонок та зниження тургору шкіри; тахікардія та гіпотензія; олігурія та підвищення гематокриту) вже на догоспітальному етапі чи одночасно з виконанням діагностичних маніпуляцій.
Для відновлення волемічного статусу в ранній стадії захворювання ми використовували розчин Рінгера чи ізотонічний розчин NaCl з максимально-можливою швидкістю введення (контроль АТ, ЦВТ, діурезу). У 84 пацієнтів з проявами панкреатичного шоку, інфузійну терапію кристалоїдами доповнювали введенням синтетичних колоїдів (розчини гідроксиетилкрахмаля в поєднанні з розчинами на основі багатоатомних спиртів), що дозволяло стабілізувати об’єм циркулюючої рідини та перфузійний тиск в більш ранні терміни. Щоб досягти вказаної мети необхідно було в першу добу лікування ввести об’єм рідини 68±21 мл/кг маси тіла хворого. При цьому 40-50 % інфузійної програми виконували в перші 6 годин лікування. Співвідношення об’єму розчинів колоїдів і розчинів багатоатомних спиртів дорівнювало 3:1.
Використання інфузійних розчинів на основі шестиатомного спирту сорбітолу (реосорбілакт та сорбілакт, Юрія-Фарм) у 57 пацієнтів з гострим панкреатитом показало перспективність широкого їх впровадження в клінічну практику. Використання цих препаратів забезпечувало покращення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції, що сприяло оптимізації спланхнічного кровообігу. Клінічне дослідження, виконане в медичному університеті Республіки Молдова [4], щодо використання інфузійної терапії з реосорбілактом у хворих на гострий панкреатит, виявило вигідний профіль регіонарної тканинної перфузії в поєднанні з прокінетичним ефектом.
На нашу думку, тактику ранньої рідинної ресусцитації необхідно представляти як першу лінію захисту для профілактики місцевого та системного інфікування під час гострого панкреатиту. Адекватна внутрішньовенна інфузійна терапія по підтриманню системного та регіонарного кровообігу, особливо в осередку запалення є також важливою умовою для доставки антибактеріальних препаратів в осередок інфекції [1]. Підтримання перфузії, попередження формування «пасток» для антибіотиків (мікроагреганти клітин, мікротромби) є важливою умовою для створення достатньої концентрації антибактеріальних препаратів в зоні запалення залози або перипанкреатичних тканин.
Визначені аспекти терапії потребують подальшої оцінки шляхом проведення якісно спланованих рандомізованих досліджень: шляхи та терміни введення антибіотиків [2] та інгібіторів протеолітичних ферментів; парентеральне та ентеральне харчування в контексті контролю глікемії; інтрагастральне та інтраєюнальне харчування [3].
