Елімінаційна терапія алергічного риніту та її роль у веденні пацієнта

Резюме. Алергічні захворювання мають значний соціально – економічний вплив. Астма може бути важкою, а іноді – смертельною; алергічний риніт та атопічний дерматит, хоча зазвичай не є важкими, значно погіршують якість життя пацієнтів.

Загальновідомо, що ризик розвитку і тяжкість клінічного перебігу алергічних захворювань пов’язані з наявністю і концентрацією алергенів в навколишньому для пацієнта середовищі.

Елімінаційна терапія рекомендована на всіх етапах лікування алергічного риніту у найбільш впливовому керівництві в світі – ARIA (алергічний риніт та його вплив на астму).

Оскільки для більшості пацієнтів з респіраторними алергічними захворюваннями, особливо дитячого віку, головним навколишнім середовищем є їх житло, то не дивно, що одними з основних етіологічних чинників для них є саме внутрішньожитлові алергени.

Custovik (неопубліковані дані, Американська академія алергії, астми та імунології, щорічна сесія 3708, 2008) припускає, що методи уникнення алергенів також зменшують вплив внутрішнього ендотоксину. У генетично сприйнятливих осіб, які мали ризик алергії, але мали інші алелі CD14, зниження ендотоксину фактично призвело до збільшення ризику розвитку астми, незважаючи на зменшення впливу алергену.

Дуже мало методів елімінації алергенів у приміщенні було піддано відповідним контрольованим випробуванням. Мета-аналіз рекомендацій щодо уникнення кліща домашнього пилу вказує на обмеження ряду досліджень. Більшість з них базується на висновках експертів. Щоб дійсно вплинути на симптоми алергії, необхідні численні та ефективні заходи, і підходи повинні бути орієнтовані на сенсибілізуючий алерген.

У зв’язку з цим (не відмовляючись, безумовно, повністю від традиційних методів елімінації алергенів), необхідно звернути увагу на альтернативні способи усунення алергенів. Одним з таких способів є усунення алергену безпосередньо із слизової оболонки носа за допомогою процедур назального зрошення та брізерування.

Брізерування – це процедура, яка реалізується через акт дихання – найбільш фізіологічного способу доставки ліків у верхні дихальні шляхи.

Брізер Айрокс – спеціальний пристрій для брізерування:

• забезпечує дію саме на верхні дихальні шляхи, за рахунок генерування часток розміром приблизно 5 мкм
• працює під будь-яким кутом, брізеруватися можна навіть лежачи
• вміщає різні об’єми розчинів до 8мл
• має вагу приблизно 90г
• має невеликі розміри (висота близько 11см)
• працює від різних джерел живлення: батарейок або через USB порт.

За допомогою такої процедури ми можемо забезпечити механічне видалення алергенів з слизової оболонки порожнини носа, уникаючи основних проблем назального зрошення – дискомфорту, відчуття печіння та назальних кровотеч, що є важливим для пацієнтів (особливо, дитячого віку).

Таким чином, елімінаційна терапія має величезне значення в лікуванні пацієнтів з алергічним ринітом, адже без її застосування навіть часткове вирішення проблеми респіраторної алергії не є можливим, оскільки тяжкість алергічного риніту безпосередньо пов’язана з концентрацією алергенів у навколишньому середовищі. Заходи елімінації та освіта наших пацієнтів з приводу їх ефективного і правильного застосування є вкрай важливими.

Стаття. Алергічні захворювання мають значний соціально – економічний вплив. Астма може бути важкою, а іноді – смертельною; алергічний риніт та атопічний дерматит, хоча зазвичай не є важкими, значно погіршують якість життя пацієнтів. Згідно з рекомендаціями експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, сформульованими ще у 1997 році, основними напрямками в лікуванні пацієнтів з алергічними захворюваннями є:

• освіта хворих;
• елімінаційна терапія;
• фармакотерапія;
• алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ).

У відношенні алергічних захворювань елімінацією називається усунення з навколишнього пацієнта середовища різних факторів, перш за все, причинно-значущих алергенів, здатних викликати загострення захворювання і збільшувати ризик погіршення його клінічних проявів, у зв’язку з чим елімінація алергенів відноситься до найважливіших патогенетичних методів лікування і профілактики АЗ, особливо при інгаляційній, харчовій, медикаментозній, інсектній, латексній алергії.

Обґрунтування використання методів контролю навколишнього середовища в цьому контексті базується на наступному:

• сенсибілізація до інгаляційних алергенів є основним чинником розвитку астми, риніту та атопічного дерматиту [6];
• вплив алергенів, до яких сенсибілізований пацієнт, викликає загострення захворювання [7-9]
• повне припинення впливу призводить до поліпшення симптомів (наприклад, у хворих на поліноз відсутність контакту з пилком пов’язане з швидким поліпшенням стану та зникненням симптомів [10];
• пацієнти, чутливі до алергенів кішок або собак повідомляють лише про симптоми при контакті з вихованцем).

Загальновідомо, що ризик розвитку і тяжкість клінічного перебігу алергічних захворювань пов’язані з наявністю і концентрацією алергенів в навколишньому для пацієнта середовищі. Так, у осіб з генетичною схильністю до атопії або її наявністю симптоми алергічних захворювань можуть розвиватися навіть при мінімальній концентрації алергену, але для інших людей для цього потрібен надлишок його в навколишньому середовищі. Окрім того, елімінаційна терапія рекомендована на всіх етапах лікування алергічного риніту у найбільш впливовому керівництві в світі – ARIA (алергічний риніт та його вплив на астму).

Оскільки для більшості пацієнтів з респіраторними алергічними захворюваннями, особливо дитячого віку, головним навколишнім середовищем є їх житло, то не дивно, що одними з основних етіологічних чинників для них є саме внутрішньожитлові алергени.

Спектр внутрішньожитлових Ал вкрай різноманітний і включає в себе:

• кліщів домашнього пилу (переважно роду Dermatophagoides);
• цвілеві і дріжджоподібні гриби;
• шерсть, епідерміс, екскременти домашніх тварин;
• епідерміс і волосся людини;
• перо і екскременти птахів;
• корм для риб;
• частинки хітинової оболонки і екскременти різних комах;
• пилок кімнатних і вуличних рослин;
• продукти побутової хімії, косметики;
• бактерії, віруси;
• інші речовини хімічного та біологічного походження.

Наприклад, Diette et al. показали, що діти в місті з астмою або без неї мали подібний вплив на алергени в приміщенні. Тим не менш, генетично сприйнятливі особи, що зазнають впливу алергенів у приміщенні, можуть стати сенсибілізованими, а вплив на високому рівні може спровокувати розвиток алергічних респіраторних захворювань. Саме в житлових приміщеннях при безпосередній участі людини формуються специфічні фактори навколишнього середовища, що розподіляються на абіотичні і біотичні. До перших відносяться температура і вологість повітря, хімічні речовини і частинки пилу в повітрі, електромагнітні випромінювання, шум, вібрація тощо. Біотичними факторами називаються спільноти різних організмів (бактерії, гриби, комахи, кліщі домашнього пилу, амбарного комплексу, пилок рослин, продукти життєдіяльності домашніх тварин, побутової хімії, інші санітарно-гігієнічні, косметичні, лікарські засоби та ін.), які «колонізують» приміщення і часто призводять до формування гіперчутливості до них. У зв’язку з цим сучасне житло все більше перетворюється в зону ризику АЗ, що вимагає проведення в ньому різноманітних елімінаційних заходів, спрямованих на профілактику АЗ.

Було розроблено різноманітні методики визначення рівня специфічних алергенів у навколишньому середовищі за допомогою імунологічних аналізів на основі ІФА щодо основних алергенів, таких як Der p та Der f 1 та 2, Fel d 1, Bla g 1 та 2, Can f 1, Mus m 1 та Rat n 1.3. Наразі ці аналізи досить відтворювані в комерційних лабораторіях.

Завдяки когортним дослідженням народження є деякі докази того, що це правда. Наприклад, Аршад виявив, що використання методів уникнення домашнього пилу, включаючи застосування акарицидів до килимових покриттів та матраців, знижувало ризик розвитку алергічних захворювань у дітей, сприйнятливих до цього, а зменшення впливу кліщів домашнього пилу, домашніх тварин та тютюнового диму в навколишньому середовищі також зменшило ризик розвитку алергічних захворювань.

Навпаки, Custovik (неопубліковані дані, Американська академія алергії, астми та імунології, щорічна сесія 3708, 2008) припускає, що методи уникнення алергенів також зменшують вплив внутрішнього ендотоксину. У генетично сприйнятливих осіб, які мали ризик алергії, але мали інші алелі CD14, зниження ендотоксину фактично призвело до збільшення ризику розвитку астми, незважаючи на зменшення впливу алергену. Gern et al. показали, що у дітей з високим ризиком, які контактували з собаками, знизився ризик розвитку атопічного дерматиту. Згодом інші дослідження показали, що якщо кішки потрапили у навколишнє середовище дитини після 1-річного віку, немає ніякої різниці у результатах щодо сенсибілізації або алергічних симптомів, пов’язаних з алергією на кішок. Як потенційний спосіб зменшення ризику алергічних респіраторних захворювань у сприйнятливих особин, слід враховувати генетичну та генетичну залежності від екологічної взаємодії.

До традиційних заходів елімінації кліщових алергенів в приміщеннях відносять:

• чохли для матраців, подушок
• прання постільної білизни в гарячому циклі щотижня
• усунення килимів
• обробка килимів акарицидами/дубильною кислотою
• мінімізація м’яких меблів
• зберігання предметів, що накопичують пил, у закритих шафах
• використання вакуум пилососів з фільтром HEPA
• замініть штор на жалюзі або штори, що миються
• усунення м’яких іграшок

До традиційних заходів елімінації епідермальних алергенів в приміщеннях відносять:

• усунення тварини з дому
• якщо це не є можливим, тримати тварину подалі від вітальні/спальні
• встановлення фільтру HEPA на пилосос
• миття домашніх тварин двічі на тиждень
• зняття килимів
• ретельне очищення м’яких меблів

До заходів, які потенційно здатні контролювати чисельність грибів і бактерій відносяться:

• підтримання оптимальної вологості повітря в приміщенні на рівні 30-50 %, контроль її за допомогою гігрометра;
• використання обігрівачів, кондиціонерів, осушувачів повітря, вентиляторів, кліматичних установок для створення вологості повітря <50 %;
• регулярне здійснення контролю за вентиляцією повітря в приміщенні;
• регулярне чищення і заміна фільтрів в кондиціонерах;
• використання зволожувачів повітря при рівні його вологості <30 %;
• тримати вікна і двері закритими, наскільки це можливо, для зменшення попадання спор грибів в приміщення ззовні;
• миття ванни, туалету та інших місць, де можуть розмножуватися ці мікроорганізми, за допомогою фунгіцидних і бактерицидних препаратів;
• обстеження житлового приміщення, килимів, шпалер, меблів, системи кондиціонування на предмет виявлення цвілевих грибів;
• усунення будь-яких витоків води в приміщенні для зменшення високої вологості, ремонт приміщення при виявленні видимих колоній мікроміцетів;
• використання очищувачів повітря, особливо з НЕРА-фільтрами;
• обмеження кількості кімнатних квітів (не більше 2-5), оскільки ґрунт в горщиках і самі рослини є місцем розмноження грибів.

Дуже мало методів елімінації алергенів у приміщенні було піддано відповідним контрольованим випробуванням. Мета-аналіз рекомендацій щодо уникнення кліща домашнього пилу вказує на обмеження ряду досліджень. Більшість з них базується на висновках експертів. Щоб дійсно вплинути на симптоми алергії, необхідні численні та ефективні заходи, і підходи повинні бути орієнтовані на сенсибілізуючий алерген. З цих досліджень випливає той факт, що використовуються індивідуальні підходи щодо запобігання впливу (наприклад, захищені від пилу кліщів) одних недостатньо. Підходи повинні бути адаптовані до чутливості людини до алергену (-ів) у приміщенні. Більшість алергіків також чутливі до кількох алергенів у приміщенні та на вулиці, що ще більше ускладнює дослідження. Тому будь-який підхід, який не забезпечує адекватного зниження експозиції, навряд чи принесе користь. Первинна профілактика алергічної сенсибілізації ще складніша.

Необхідно відзначити, що всі вищевказані елімінаційних заходи, за винятком видалення тварин з дому, є недостатньо ефективними. Так, регулярне миття тварин дає ефект в плані зниження концентрації їх Ал в приміщенні, але він короткочасний і триває не довше 3-4 днів. В якості елімінаційних заходів при алергії до домашніх тварин в даний час пропонується обробка тварин, особливо кішок, різними миючими засобами. При цьому шерсть тварини змочується спеціальною рідиною, яка обволікає Ал і зменшує їх кількість. Однак, в кращому випадку, миючі засоби можуть дати лише тимчасовий ефект, оскільки навіть часте миття кішки і собаки не здатне позбавити приміщення від Ал тварин. Порівняльна ефективність різних методів елімінації алергенів з рівнями доказовості наведена в таблиці 1.

Таблиця 1. Ефективність різних елімінаційних заходів при респіраторних АЗ, асоційованих з внутрішньожитловими Ал

У зв’язку з цим (не відмовляючись, безумовно, повністю від традиційних методів елімінації алергенів), необхідно звернути увагу на альтернативні способи усунення алергенів. Одним з таких способів є усунення алергену безпосередньо із слизової оболонки носа за допомогою процедур назального зрошення та брізерування.

Назальні зрошення соляним розчином (також відоме як промивання носа) – це процедура, при якій носові порожнини омиваються соляним розчином. Не цілком зрозуміло, яким чином діє соляний розчин, але вважається, що він розріджує слиз, що полегшує його евакуацію, а також видалення алергенів, що викликають роздратування, з носа. Назальні зрошення соляним розчином може проводитися за допомогою спреїв або упорскувань. Соляний розчин може бути фізіологічним (тієї ж концентрації, що і в організмі людини – 0,9% NaCl) або гіпертонічним (більш солоним, ніж в організмі людини – більше 0,9% NaCl). Незважаючи на те, що зрошення соляним розчином вважається безпечним, повідомлялося про випадки епістаксис (носової кровотечі), а також роздратування або дискомфорту в носі і вухах.

Брізерування – це процедура, яка реалізується через акт дихання – найбільш фізіологічного способу доставки ліків у верхні дихальні шляхи. Схематичне зображення основних частин пристрою наведено на рисунку 1.

Рис.1. Схематичне зображення пристрою Брізер Айрокс. 1. Кришка небулайзерної камери. 2. Металева сітка. 3. Електрод. 4. Основний блок. 5. Кнопка живлення. 6. Кнопка небулайзерної камери. 7. Кришка роз’єму USB. 8. Кришка батарейного відсіку.

Під дією самозбуджувального коливального контуру розташовані в розпилювальній головці керамічні пластини разом із металевою сіткою послідовно приводяться в рух з високою частотою коливань. Унаслідок цього рідина, що протікає крізь мікроотвори металевої сітки, викидається і розпилюється з утворенням аерозолю, придатного для інгаляції.

Пристрій є:

• спеціалізованим – забезпечує дію саме на верхні дихальні шляхи, за рахунок генерування часток розміром приблизно 5 мкм
• зручним – працює під будь-яким кутом, брізеруватися можна навіть лежачи
• універсальним – вміщає різні об’єми розчинів до 8мл
• портативним – має вагу приблизно 90г
• компактним – має невеликі розміри (висота близько 11см)
• автономним – працює від різних джерел живлення: батарейок або через USB порт.

За допомогою такої процедури ми можемо забезпечити механічне видалення алергенів з слизової оболонки порожнини носа, уникаючи основних проблем назального зрошення – дискомфорту, відчуття печіння та назальних кровотеч, що є важливим для пацієнтів (особливо, дитячого віку).

Таким чином, елімінаційна терапія має величезне значення в лікуванні пацієнтів з алергічним ринітом, адже без її застосування навіть часткове вирішення проблеми респіраторної алергії не є можливим, оскільки тяжкість алергічного риніту безпосередньо пов’язана з концентрацією алергенів у навколишньому середовищі. Заходи елімінації та освіта наших пацієнтів з приводу їх ефективного і правильного застосування є вкрай важливими.

Автор: Богомолов А.Є., Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова.