Профилактика инфекционных осложнений кесарева сечения в условиях растущей антибиотикорезистентности

Резюме. В условиях глобального роста антибиотикорезистентности приобретает актуальность оптимизация профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения (КС) с переоценкой установок на ультракороткие схемы применения антибиотиков (АБ). С учетом современных данных об отрицательных последствиях АБ у беременных для микробиоты плода возрастает роль антисептиков, которые используются местно, не поступают к ребенку, а также реже вызывают резистентность, обладают более широким спектром антимикробной активности.

Цель исследования: клиническое обоснование предупреждения инфекционных осложнений КС путем локального применения антисептика с декаметоксином.

Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование двух однородных групп женщин с низким инфекционным риском, с родоразрешением путем элективного КС.

В 1-й группе (55 женщин) применен антисептик с декаметоксином на всех этапах абдоминального родоразрешения: в предоперационной обработке кожи и влагалища, интраоперационном орошении внутренней поверхности матки, швов на матке, подкожной клетчатки. Во 2-й группе (55 пациенток) проведена общепринятая антибактериальная профилактика.

В ходе проведения клинико-микробиологических параллелей использованы ультразвуковой мониторинг инволюции матки, результаты осмотра на 42-й неделе после КС и информация о состоянии новорожденного ребенка.

Результаты. Выявлено отсутствие в обеих группах инфекционных осложнений пуэрперия, инфицирования места оперативного вмешательства, тенденций и признаков воспалительных реакций.

Во 2-й группе у 5,5 % женщин наблюдалось частичное расхождение швов на коже на фоне образования серомы и переходной инфильтрации подкожной клетчатки. Отсутствие таких явлений в 1-й группе следует считать результатом цитопротекторного действия декаметоксина. Использование антисептика с декаметоксином обладает фармакоэкономическими преимуществами по сравнению со схемами антибиотикопрофилактики.

Выводы. Применение антисептика с декаметоксином в периоперационном обеспечении кесарева сечения сочетает в себе возможности безопасного уменьшения использования антибиотиков, эффективной противоинфекционной защиты с гарантированной безопасностью для ребенка.

Ключевые слова: кесарево сечение, инфекционные осложнения, антибиотикорезистентность, антисептик, декаметоксин.

Статья. Акушерская операция кесарева сечения (КС) благодаря либерализации показаний к абдоминальному родоразрешению в стремлении к снижению материнской и перинатальной смертности является наиболее распространенным оперативным вмешательством в современной клинической медицине [1]. На данный момент в мире каждую минуту выполняется 50 КС. Ежегодно проводится почти 18,5 млн операций абдоминального родоразрешения, и, по прогнозам, до 2030 г. мировой уровень выполнения КС будет повышаться до 38 млн [2–4].

КС выполняется в большинстве случаев у здоровых женщин, у которых отсутствует необходимость в проведении антибактериальной терапии и достаточно мер по профилактике инфекционных осложнений.

Общепринятой составляющей стратегии безопасного КС является предупреждение инфекционных осложнений у беременной путем профилактического предоперационного введения антибиотиков (АБ) [5]. Целью антибиотикопрофилактики (АБП) при КС, как и при других хирургических вмешательствах, является не уничтожение определенного инфекционного агента и не достижение стерильности в тканях, а снижение колонизации микроорганизмами до такого уровня, который иммунная система пациентки сможет преодолеть в условиях операционного стресса [6].

В течение почти 30 лет остаются актуальными стандартизированные протоколы АБП, содержанием которых является введение во всех случаях КС за 60 мин до рассечения кожи цефазолина (2 г), или пенициллина/ампициллина, или клиндамицина с гентамицином. Не исключается назначение повторной дозы АБ через 3 час, однако надежные доказательства такой практики не получены [7, 8].

Польза профилактического применения АБ у женщин при КС не подлежит сомнению [9]. Клинически доказано снижение частоты инфицирования раны, эндометрита и пр. на 60–70 % при применении АБ у женщин при КС по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики [10].

Дискуссионный вопрос по поводу оптимального срока профилактического применения АБ (за 60 мин до рассечения кожи или после клеммирования пуповины) получил надежное доказательство в пользу предоперационного. В систематическом обзоре высокого качества продемонстрировано, что именно предоперационное введение АБ обеспечивает терапевтическую концентрацию в ткани в предположительном месте инфицирования при рассечении и на протяжении всей процедуры.

У женщин, получавших АБ до операции, на 28 % ниже оказалась вероятность инфекционных осложнений по сравнению с теми, кому АБ вводились после пережатия пуповины: риск возникновения эндомиометрита и/или эндометрита у них был меньше на 43 %, риск раневой инфекции – на 38 % [11, 12]. Однако при высокой терапевтической концентрации АБ у беременной ожидаемым является аналогичный уровень АБ в тканях плода, прогнозированные последствия чего требуют уточнения и должны стать предметом специальных исследований.

Наряду с этим следует отметить, что за почти тридцатилетний период времени, когда в клиническую практику повсеместно вошли указанные выше ультракраткие схемы АБП при КС, произошли существенные трансформации взаимоотношений макро- и микроорганизма. Реалиями последнего времени стали изменения реактивности макроорганизма популяционного масштаба, а также эволюция патогенов с выработкой ими биохимических механизмов в ответ на действие АБ, их генетической изменчивостью, что отразилось на взаимодействии микробиоты организма с иммунной, эндокринной, нервной системами человека.

Особой проблемой, сквозь призму которой рассматривается в последнее время назначение АБ, является антибиотикорезистентность. С 2000-х годов ВОЗ характеризует антибиотикорезистентность как скрытую эпидемию и растущую угрозу человечеству [13, 14]. Принципиально важно, что антибиотикорезистентность – это свойство микроба, а не человека, контаминированного этим микробом, а значит, человек не может быть устойчивым к АБ.

В условиях антибиотикорезистентности бактерии, вирусы, грибы и паразиты не реагируют на АБ, и АБ становятся не только неэффективными (роль плацебо), но даже токсичными, а инфекции становятся мало- или неуправляемыми.

Истоки данного явления находятся в широком неконтролируемом применении АБ в медицине и сельском хозяйстве [12]. Рост антибиотикорезистентности как глобальной проблемы связан с распространенностью самолечения, эмпирическим подбором терапии, нарушениями протоколов лечения, использованием кратких схем, употреблением «для профилактики» более низкой дозы лекарственного препарата, чем при терапевтическом режиме.

В последнее время признана связь между влиянием АБ в перинатальный период, в том числе при КС, и иммунными состояниями у ребенка. Отдаленные последствия проявляются существенными изменениями микробиоты кишечника ребенка с развитием дисбактериоза в возрасте 3 и 12 мес, ассоциированным с повышенным риском возникновения астмы, атопических и аллергических заболеваний, пищевой аллергии, с отрицательным влиянием на качество жизни в долгосрочной перспективе [15–17].

Влияние АБ при КС на микробиоту новорожденного ребенка реализуется по двойному механизму [18].

Во-первых, АБ при введении перед рассечением попадают непосредственно в кровоток плода через плаценту еще до рождения. Во-вторых, после однократного внутривенного применения АБ, вне зависимости от времени их введения, присутствуют в крови матери в высокой концентрации, и на этой ранней стадии лактации препарат попадает в молозиво, а благодаря наличию в альвеолах молочных протоков больших промежутков передается новорожденному через грудное молоко в субтерапевтических концентрациях. В результате в грудном молоке уменьшается численность бифидобактерий и лактобактерий, обеспечивающих защиту от аллергии. Наряду с этим состав микробиоты молока отличается в целом меньшим разнообразием, однако в ней присутствуют бактерии, отсутствующие у матерей, которым не были введены АБ.

С учетом этих фактов в последнее время начаты наблюдательные исследования возможности проведения КС без применения АБ. Подчеркивается, что такой вариант приемлем для учреждений с низким общим уров­нем инфицирования ран после КС и должен охватывать женщин из группы низкого инфекционного риска с обеспечением тщательного клинического наблюдения с акцентом на выявление ранних стадий раневой инфекции, эндометрита или инфекции мочевых путей [17, 18].

Таким образом, можно констатировать, что на данный момент оптимизация подходов к профилактике инфекционных осложнений КС является актуальным вопросом, требует проработки компромиссных решений, периодической переоценки императивных установок прошлых времен, накопления доказательной базы других действенных мер, которые бы обеспечивали безупречную эффективность для матери при гарантированной безопасности для ребенка.

Альтернативой АБ для профилактики пуэрперальных (послеродовых) инфекций являются антисептики. Они менее специфичны, чем АБ, и обладают определенными преимуществами. Благодаря многовекторному механизму действия к ним не развивается резистентность патогенов, обеспечивается эффективность при смешанных бактериальных инфекциях

В качестве эффективных антисептических средств зарекомендовали себя поверхностно-активные вещества, механизм действия которых основывается на дифильной структуре молекулы и способности к повреждающему воздействию на оболочки прокариот. Из средств данной группы особого внимания заслуживает декаметоксин.

Декаметоксин проявляет широкий спектр противомикробного действия в отношении штаммов патогенов, являющихся причиной большинства госпитальных инфекций, с высокой адаптационной способностью и мобильностью, объединенных в группу, известную под аббревиатурой ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae), а также к дрожжеподобным грибам, дерматомицетам, вирусам.

Помимо этого, в процессе лечения препаратом Декасан (декаметоксин 0,02 %) повышается чувстви­тельность антибиотикорезистентных микроорганизмов к АБ. Препарат Декасан (0,02%-й раствор декаметоксина) успешно применяется в лечении гнойно-септических процессов у больных хирургического профиля, в комбус­тиологии, стоматологии, урологии, отоларингологии и пр. [19–21].

Раствор декаметоксина (0,02%-й концентрации) обладает широким антимикробным спектром и при этом не оказывает цитотоксического и проапоптотического воздействия на эпителий даже при длительном применении [22]. Учитывая цитобезопасность, Декасан разрешен для санации брюшной полости, слизистой оболочки и открытых ран.

Как известно, важной характеристикой антисептического средства является способность проникать в системный кровоток, плаценту и грудное молоко. Поскольку декаметоксин является поверхностно-активным веществом, а значит, не попадает в системный кровоток, то обосновывает возможность безопасного его применения во время беременности и лактации.

Данное исследование посвящено поиску ответа на вопрос, реально ли безопасное снижение частоты применения АБ путем использования декаметоксина в качестве средства профилактики инфекционных осложнений КС.

Цель исследования: клиническое обоснование предупреждения инфекционных осложнений КС путем локального периоперационного применения препарата Декасан без проведения традиционной АБП.

Материалы и методы

Данное клиническое исследование проводилось в КНП «Городской клинический родильный дом № 6» Харьковского городского совета.

Дизайн исследования – сравнительный клинико-микробиологический анализ результатов абдоминального родоразрешения в выборочных группах.

В исследовании приняли участие 110 женщин, которым проведено родоразрешение элективным КС. Их разделение на две клинические группы – по 55 наблюдений в каждой – основывалось на объеме мер профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

В 1-й, основной, группе, применен периоперационный алгоритм ухода с использованием раствора Декасана (ООО «Юрия-Фарм», Украина), в 1 мл которого содержится 0,2 мг декаметоксина. Составляющими алгоритма были предоперационная обработка влагалища раствором Декасана, в операционной – операционного поля, промежности, внутренней поверхности бедер, в ходе операции после рождения ребенка и плаценты – орошение Декасаном внутренней поверхности матки перед ее зашиванием, а также швов на матке путем увлажнения висцеральной брюшины с наложением на кожу повязки, смоченной Декасаном. На одну санацию использовалось 100 мл Декасана (50 мл перед операцией, 50 мл интраоперационно).

Во 2-й, контрольной, группе, была использована стандартная АБП (ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины І поколения, которые вводились однократно в средней терапевтической дозе) [23].

Операции выполнялись в акушерском стационаре II уровня перинатальной помощи с низким общим уровнем инфицирования ран после КС, в условиях операционного блока, оборудованного приточно-вытяжной вентиляцией, с соблюдением требований антисептики, с использованием современных технологий стерилизации инструментов, обработки рук, одноразового белья. Оптимизация техники операции обеспечивала минимизацию продолжительности вмешательства, кровопотери, рациональное уменьшение количества шовного материала.

От всех участниц исследования было получено письменное информированное согласие. Комитет по этике учреждения признал исследование этически приемлемым.

Критерии включения в исследование были:

• отсутствие в анамнезе хронических соматических и гинекологических инфекционных заболеваний;
• отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии;
• не осложненное вагинальным кровотечением, воспалительными процессами мочевых путей течение данной беременности.

В единичных случаях в первой половине гестации диагностировался вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз.

Элективное КС было выполнено при доношенной беременности одним плодом: в 15 случаях в тазовом предлежании, в 5 – при поперечном или косом положении, в 32 наблюдениях – по показаниям «оперированная матка» (30 женщин с КС в анамнезе, 2 – после миомектомии), у 22 – в связи с сужением и аномалиями таза, с посттравматическими изменениями позвоночника, у 12 – при аномальном расположении плаценты, у 24 – по совокупности неблагоприятных факторов, у 12 – по перинатальным показаниям.

В 1-й группе 28 женщин в ходе предоперационного информирования сделали сознательный выбор в пользу местного применения Декасана, а 27 однозначно отказались от профилактического введения АБ.

Клиническая оценка наблюдений включала измерение температуры тела, динамику гемограммы на 1-е и 3-е сутки, определение темпов инволюции матки, которая отслеживалась общими приемами и по данным УЗИ на 3-и сутки, состояния швов на матке и передней брюшной стенке, количества послеоперационных койко-дней, необходимости в повторной госпитализации, контроль становления лактации. Все пациентки были приглашены для осмотра на 42-е сутки после абдоминальных родов.

Для проведения клинико-микробиологических параллелей накануне КС были организованы исследования из заднебокового свода влагалища, а также интраоперационно засевы из эндометрия в нижнем сегменте матки после рождения ребенка и плаценты (выборочному контингенту, по 15 наблюдений в каждой группе). Результаты оценивались количественно и качественно.

При обработке материала применены математические методы статистической обработки данных клинических исследований: вариационный, t‑критерий Стьюдента, критерии Фишера, относительный риск (ОР) при 95%-м доверительном интервале (ДИ), достоверность которых определялась при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика контингента женщин, вошедших в исследование, представлена в табл. 1. Как видно из приведенных в ней данных, группы не отличались по основным исходным клиническим параметрам.

Таблица 1

Клиническая характеристика женщин групп исследования

Примечание. Разница между сравниваемыми показателями в группах статистически недостоверна.

В ходе бактериологического исследования влагалищных выделений установлено, что основными симбионтами были Lactobacilus spp., по частоте выявления которых между группами отличия не найдены. По частоте выявления факультативных анаэробов (в целом 66 % образцов, в которых преобладали коагулазонегативные стафилококки), E. coli (24,5 %), Enterococcus faecalis (12,7 %), Klebsiella spp. и Peptodtreptococcus spp. (по 9,1 %) группы не отличались. Количественные характеристики влагалищного биотопа в обеих группах были однородными. У повторнобеременных чаще, чем у первобеременных, обнаруживались коагулазонегативные стафилококки (56 % против 32,5 %).

Ни одна из участниц не жаловалась на аномальные влагалищные выделения, что свидетельствует о физиологическом типе влагалищного биотопа с преобладанием лактобациллярной флоры даже при наличии условно-патогенных микроорганизмов.

В ходе бактериологического исследования посевов эндометрия рост микроорганизмов не обнаружен только у 7 женщин из 15 в 1-й группе и у 5 из 15 во 2-й группе (соответственно 47 % и 33,3 %; ОР 0,44 при 95 % ДИ: 0,14–2,5; p > 0,05). В остальных посевах верифицированы E. coli, а из коагулазонегативних стафилококков – St. epidermidis, St. aureus, Klebsiella spp. Количественные характеристики микроорганизмов в слизистой оболочке матки в группах существенно не отличались и соответствовали минимальной микробной нагрузке.

Выявлена корреляция между влагалищным и эндометриальным биотопом: одновременно в обоих локусах генитального тракта присутствовали E. coli, St. epidermidis, Klebsiella spp.

Характеристики оперативного вмешательства суммированы в табл. 2, данные которой дополнительно свидетельствуют об однородности двух клинических групп.

Применялся внутриматочный баллон в случаях повторного КС для поддержания тонуса нижнего сегмента и дренажной функции матки исключительно в профилактических целях, не дожидаясь патологической кровопотери, на период времени не более 2 ч под эхографическим контролем в послеоперационный период.

Течение послеоперационного периода ни в одном случае не было осложнено гипотонией матки, кровотечением. Эпизоды субфебрильной температуры тела в 1-е сутки фиксировались у 21,7 % в 1-й группе и у 27,3 % во 2-й группе, что нами интерпретировано как резорбционная лихорадка и проявление дегидратации.

Параметры клинического анализа крови, в первую очередь количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, в обеих группах в 1-е сутки определены на уровне 6–8 * 10⁹/л в 25,5 % наблюдений в 1-й группе, в 30,9 % – во 2-й группе, в пределах 9–15 * 10⁹/л – соответственно в 69,1 % и 56,4 %, в диапазоне 16–20 * 10⁹/л – в 5,5 % и 12,7 % соответственно.

Удельный вес сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов до 10 % констатирован в 1-й группе в 89,1 % случаев, во 2-й группе – в 80 %. Изменения гемограммы на 3-и сутки включали уменьшение количества лейкоцитов у женщин 1-й группы до уровня ниже 10 * 10⁹/л в 96,4 % наблюдений, во 2-й группе – в 94,5 %, а также уменьшение во всех случаях пропорции сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов до нормативных значений.

Таблица 2

Характеристики оперативного вмешательства у женщин исследуемых групп, n (%)

Примечание. Разница между сравниваемыми показателями в группах статистически недостоверна.

Обращает внимание то, что в 1-й группе (без приме­нения АБП) динамика этих показателей свидетельствует об отсутствии тенденции сдвига в сторону воспалительной реакции как в целом по группе, так и при индивидуальном рассмотрении клинических наблюдений.

Инволюция матки по темпам была нормальной. По два случая лохиометры (задержка кровяных сгустков) зафиксированы в обеих группах по результатам УЗИ на 3-и сутки, без клинических признаков эндометрита, были устранены путем введения утеротоников. Швы на матке при УЗИ оценены как герметичные.

Обследование швов на передней брюшной стенке по поводу признаков наличия инфекции в 1-й группе не обнаружило покраснения. Переходная инфильтрация подкожной клетчатки зафиксирована в единичных случаях в обеих группах. Частичное расхождение швов на коже наблюдалось в трех случаях во 2-й группе (5,5 %) за счет образования послеоперационной серомы на 5-е сутки, в том числе в двух случаях после повторной лапаротомии.

Выписка пациенток с неосложненным послеопера­ционным периодом обычно проводилась на 3–4-е сутки после операции, а при указанных выше осложнениях или при задержке выписки ребенка – на 6–7-и сутки. Случаев повторной госпитализации рожениц не было.

Визит женщин на 42-е сутки после операции позво­лил констатировать в 1-й группе усиление становления лактации, отсутствие клинически значимых проявлений дисфункции кишечника у ребенка. Во 2-й группе две матери сообщили о транзиторных расстройствах стула у детей, требовавших медицинской помощи.

По степени чистоты хирургических вмешательств КС относится к чистым. Наряду с этим именно абдоминальное родоразрешение является одним из наиболее значимых факторов риска послеродовых инфекционных осложнений по сравнению с вагинальными родами, и это обязывает использовать антимикробные средства в качестве гарантии безопасного КС.

Практика АБП перед проведением КС основывается на доказательных данных снижения риска инфекционных осложнений. Однако наряду с преимуществами для женщины, в частности существенным снижением частоты раневой инфекции, эндометрита и пр., существует вероятность отрицательного влияния АБ, введенного матери, на микробиоту ребенка. Многие современные роженицы информированы о потенциальных рисках и побочных эффектах АБ и поэтому ставят на первое место предупреждение рисков осложнений для ребенка.

Понимание опасности прогрессирующей анти­биотикорезистентности в последние десятилетия вынуж­дает медицинские круги к противодействию произволь­ному, с позиций потенциальной инфекционной опаснос­ти, слишком широкому использованию АБ, не игнорируя при этом инфекционную настороженность [24–26].

Это стало для нас мотивирующими факторами поиска альтернативных вариантов антимикробной профилактики инфекционных осложнений КС, которую можно обеспечить не только с помощью АБ, но и антисептиков. Рассмотрение пуэрперия у женщин с КС с точки зрения учения о ране позволило нам отдать преимущество местному воздействию антисептиком на локации зоны оперативного вмешательства. Ей при абдоминальном родоразрешении являются кожа и подкожная клетчатка, а также матка, брюшная полость (брюшина).

Многолетний собственный опыт применения антисептика декаметоксина в качестве компонента лечебно-профилактических мер в отношении клинически обозначенной инфекции пуэрперия послужил основа­нием для выбора препарата Декасан в качестве основы пред- и интраоперационной профилактики при КС.

Отсутствие информации о микробиоме основных локаций зоны оперативного вмешательства при КС (кожа, матка, брюшина) и наружных половых органов означает эмпирическое назначение средств профилактики инфекционных осложнений, в первую очередь АБ, но не обеспечивает таргетный подход. Однако Декасан, как известно, создает и поддерживает эффективную бактерицидную концентрацию в отношении антибиотикорезистентных патогенов, в первую очередь группы ESKAPE, в течение всей операции и первых четырех часов по ее окончании [20].

Предложенный и апробированный нами в клини­ческом сравнительном исследовании алгоритм примене­ния Декасана (декаметоксин 0,02 %) предусматривает влияние на все звенья оперативного вмешательства (кожа, матка, брюшина) при предварительной профилакти­ческой обработке влагалища. Локальное применение антимикробного средства Декасан привлекает отсутст­вием попадания в кровоток, что исключает накопление в тканях плода и дальнейшее влияние на ребенка. В свою очередь, отсутствие АБ в организме ребенка, даже в следовой концентрации, является вкладом в борьбу с потенциальной антибиотикорезистентностью.

Эффективность препарата Декасан подтверждена в сравнительном клиническом исследовании с участием однородных групп пациенток низкого инфекционного риска. Параллельно с физиологическими темпами инволюции матки (что является важнейшим признаком эффективной профилактики эндометрита) во всех наблюдениях, нами констатированы удовлетворительные показатели общеклинического анализа крови, биохимии крови, общего анализа мочи.

С позиций научной новизны и практического значения данное исследование установило, что контаминация эндометрия микроорганизмами условно-патогенной категории является реальностью, наблюдается почти у каждой третьей женщины и не ассоциируется с осложнением послеродовой лихорадкой, пуэрперальным воспалительным процессом. Не исключено, что в этом проявляется действие примененных нами мер. Тот факт, что состав микробиоты матки не является абсолютным воспроизведением вагинального биотопа, подтверждает предположение, что наряду с исходным существует также гематогенный транспорт микроорганизмов, в частности из пищеварительного тракта.

Оценку эффективности Декасана в снижении риска инфицирования места хирургического вмешательства в дальнейшем целесообразно дополнить исследованием возможной роли орошения операционного поля как способа гидрофлотации для предупреждения или уменьшения образования послеоперационных спаек.

Таким образом, считаем возможным обратить внимание на еще один важный аспект применения Декасана, касающийся его фармакоэкономического преимущества: количество препарата Декасан, использованное нами на всех этапах его применения при КС (100 мл), по себестоимости ниже, чем в случае использования 2 г цефазолина или 1,2 г амоксациллина (1 г) с клавулановой кислотой (0,2 г).

Авторы:

• Назаренко Лариса Григорьевна – доктор медицинских наук профессор, директор КНП Городской клинический родильный дом №6 ХМР, профессор кафедры акушерства и гинекологии №3 ХНМУ.
• Недорезова Каина Михайловна – канд. мед. наук, и.о. медицинского директора, КНП Городской клинический роддом №6 ХМР.
• Дуброва Лилия Юрьевна – канд. мед. наук, зав акушерским отделением, КНП Городской клинический роддом №6 ХМР.