Профилактика инфекции зоны хирургического вмешательства у родильниц группы высокого риска с коморбидностью

Цель — провести анализ эффективности антисептика с декаметоксином для профилактики инфицирования хирургической раны у женщин группы высокого риска (с аутоимунной патологией, ожирением).

Материалы и методы. Проанализированы данные литературы для выявления мировых тенденций по росту частоты кесарева сечения, распространения аутоиммунных заболеваний, ожирения, изучения антисептических средств для профилактики инфицирования хирургической раны. Представлен собственный опыт применения антисептика с декаметоксином (Декасан) у женщин группы риска.

Результаты и выводы. Актуальность поиска средств для профилактики гнойно-септических осложнений обусловлена ростом количества родов путем кесарева сечения, а также тенденцией к увеличению числа женщин групп риска по возникновению хирургических осложнений — с аутоиммунными заболеваниями, ожирением. Данные тенденции подтверждены мировой статистикой. Антисептик с декаметоксином соответствует современным требованиям к антисептикам в оперативном акушерстве. Опыт применения в клинике на базе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е. М. Лукьяновой НАМН Украины» в группах женщин с иммунной тромбоцитопенией и ожирением показал эффективность в профилактике и терапии инфицирования хирургической раны.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитетом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ключевые слова: инфицирование хирургической раны, декаметоксин, кесарево сечение, иммунная тромбоцитопения, ожирение.

Актуальность

На сегодня сформировалась устойчивая мировая тенденция к увеличению количества хирургических больных, повышению сложности оперативных вмешательств, продолжительности операций. Одной из острых и обсуждаемых тем является прогрессирующая антибиотикорезистентность. Все это повышает актуальность вопроса профилактики раневой инфекции после хирургических вмешательств.

Ежегодно увеличивается процент родов путем кесарева сечения. По данным различных источников, процент очень отличается и не связан со степенью развитости страны. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний, США (Center for Disease Control and Prevention, USA), обнародованным 20.05.2020, в 2019 г. в США 31,7 % всех родов состоялись путем кесарева сечения [9, 10]. В то же время в некоторых странах большинство родов происходят оперативным путем.

Важным для каждого хирурга является течение послеоперационного периода и предотвращение инфекционных осложнений в это время. Хирургическая инфекция — это инфекционное осложнение послеоперационного периода. Особенно актуальными являются инфекции зоны хирургического вмешательства.

Различают следующие виды хирургической инфекции: поверхностная — возникает в течение 30 дней после операции, включая кожу или кожу с подкожной клетчаткой; глубокая — возникает в течение 30 дней после операции и включает глубокие мягкие ткани (фасции, мышцы).

Инфекция хирургической раны (ИХР) — наиболее частое осложнение после кесарева сечения. Частота этого осложнения составляет 3–15 %, а у 3 % оно вызывает материнскую смертность [8]. В США по поводу раневой инфекции после хирургического вмешательства пациенты проводят дополнительные 400 000 дней на лечении [7]. С учетом тенденции роста частоты родов оперативным путем, профилактика раневой инфекции занимает важное место в предупреждении материнской заболеваемости и смертности.

На возникновение ИХР влияют: продолжительность скрабирования; применение кожного антисептика; качество и стерильность хирургической одежды и покрытия; продолжительность операции; класс разреза; хирургическая техника; профилактика инфекции; трафик в операционном зале; температура и влажность в операционной; контроль гликемии, температуры тела пациента; наличие дренажей.

В ретроспективном исследовании, в котором проанализированы данные 1605 пациенток с разрезом по Пфанненштилю при кесаревом сечении, независимым фактором риска признан высокий индекс массы тела [4]. Одной из глобальных проблем человечества сегодня является ожирение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. 39 % населения старше 18 лет имели лишний вес, а 13 % — ожирение. С 1975 г. уровень людей с ожирением утроился [12]. Таким образом, пациентки с ожирением составляют группу риска ИХР.

Риск ИХР вычисляется по формуле: доза бактериального загрязнения × вирулентность микроорганизма / резистентность пациента к микроорганизмам. То есть риск возникновения ИХР обратно пропорционален силе иммунного ответа организма на бактериальное поражение раны, который, в свою очередь, зависит от наличия коморбидности пациентки и соответствующего лечения, которое она получает.

Особую группу риска составляют пациентки с аутоиммунными заболеваниями, признанными одной из основных проблем в мировой системе здравоохранения. Сегодня аутоиммунные заболевания регистрируются у 50 млн американцев, из которых 80 % составляют женщины. Тридцать лет назад у 1 из 400 американцев отмечалась аутоиммунная патология, сейчас этот показатель существенно увеличился (каждый 12-й и каждая 9-я женщина). У женщин эта патология ежегодно диагностируется чаще, чем рак молочной железы и кардиоваскулярные заболевания вместе [11].

За последние 30 лет значительное увеличение уровня заболеваемости признали для аутоиммунной патологии эндокринологической, гастроинтестинальной, ревматологической [3]. На данный момент известно более 80 аутоиммунных заболеваний, наблюдается ежегодный рост уровня заболеваемости на 9 % [13]. В ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. академика Е. М. Лукьяновой НАМН Украины» среди пациентов с аутоиммунной патологией в течение последнего года получили лечение и родили женщины с эндокринологическими (диабетом I типа и др.), ревматическими (системной красной волчанкой и др.), гематологическими (иммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др.) заболеваниями.

Для контроля над аутоиммунным процессом, что особенно важно во время беременности, чаще всего применяются кортикостероиды. В терапии иммунной тромбоцитопении это первая и весьма эффективная линия лечения. Но, с другой стороны, во время лечения кортикостероидами ухудшается репаративная способность кожи [1, 2, 6].

Таким образом, по формуле расчета риска ИХР единственным фактором, на который можно повлиять в плане снижения вероятности возникновения инфицирования участка послеоперационного вмешательства, является доза бактериального загрязнения. По Глобальным рекомендациям относительно профилактики местной хирургической инфекции, ВОЗ (Global guidelines on the prevention of surgical site infection), выбор антисептика для предоперационной подготовки и интраоперационного применения является решающим.

В Украине зарегистрирован антисептик на основе декаметоксина (Декасан, ООО «Юрия-Фарм»), который соответствует современным требованиям к антисептикам: имеет широкий спектр действия и быстрое начало, небольшой латентный период, высокую активность, является химически устойчивым, имеет высокую доступность и низкую стоимость, не оказывает местного раздражающего или аллергического воздействия на ткани, не всасывается кожей и слизистыми оболочками, имеет низкую токсичность.

По химической природе декаметоксин является поверхностно-активным веществом, которое связывает и отделяет липиды от оболочек инфектантов по принципу электростатики. Активные положительно заряженные хвосты молекул декаметоксина соединяются с отрицательно заряженными липидами клеточной оболочки патогенов, изменяют поверхностное натяжение на границе раздела сред и вырывают из нее липиды, в результате чего, наступает гибель возбудителей. Благодаря этому универсальному механизму декаметоксин (Декасан) эффективен в отношении всех микроорганизмов, имеющих липиды в составе оболочки. В частности, это — бактерии, простейшие, грибы и сложные вирусы.

Таблица 1
Частота возникновения инфекционных осложнений в группе женщин с иммунной тромбоцитопенией при условии применения в комплексной терапии препарата Декасан (n = 12)

Важными практическими свойствами декаметоксина при оперативных вмешательствах являются: бактерицидное воздействие на стафилококки, стрептококки, дифтерийную и синегнойную палочки, капсульные бактерии; фунгицидное действие на дрожжевые грибы, возбудители эпидермофитии, трихофитии, микроспории, эритразмы, некоторые виды плесневых грибов (аспергиллы, пенициллы); антипротозойное действие на трихомонады, лямблии; противовирусное действие.

Наблюдается высокая активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, хлорамфениколу, тетрациклинам, стрептомицину, мономицину, канамицину, неомицину, новобиоцину, эритромицину, олеандомицину, цефалоспоринам, фторхинолонам. Также существенной для профилактики возникновения раневой инфекции является близость бактериостатических (фунгистатических) концентраций препарата к его бактерицидным (фунгицидным) концентрациям.

При сравнении Декасана с фурацилином отмечается значительно более высокая противоинфекционная активность декаметоксина [5].

Цель исследования — провести анализ эффективности антисептика с декаметоксином для профилактики инфицирования хирургической раны у женщин группы высокого риска (с аутоиммунной патологией, ожирением).

Материалы и методы исследования

Исследованы результаты дородовой подготовки, предоперационного и интраоперационного применения в группе пациенток повышенного риска возникновения гнойно-септических осложнений. Препарат Декасан применен для обработки влагалища и кожи операционного поля перед операцией, после каждого влагалищного обследования в родах, в комплексной терапии послеродового периода у женщин с иммунной тромбоцитопенией (n = 12) и ожирением II–III степени (n = 14). Контрольную группу составили 6 женщин с иммунной тромбоцитопенией и 10 — с ожирением II–III степени, которые для санации получали традиционные дезинфектанты.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие женщин.

Результаты исследования и их анализ

По данным таблицы 1, количество родов путем кесарева сечения и вагинальных распределилось поровну — по 33,3 %. Вагинальные роды с выполнением эпизиотомии, эпизиорафии составили 25 % среди всех рожениц, у 1 (8,4 %) женщины вагинальные роды осложнились разрывом влагалища I степени.

У 4 (33,3 %) рожениц, родоразрешенных путем кесарева сечения, проводилась обработка операционного поля Декасаном перед операцией. Обязательной была обработка влагалища раствором Декасана у беременных перед оперативным родоразрешением и после каждого влагалищного обследования (у 8 женщин — 66,7 %) при вагинальных родах. Так, влагалище обрабатывалось 100 мл Декасана путем спринцевания и орошения, а операционное поле — смазыванием участка разреза несколько раз.

Следует отметить, что в исследуемой группе женщин не было гнойно-септических осложнений.

В группе женщин с иммунной тромбоцитопенией, которым назначалась обработка операционной зоны и влагалища декаметоксином, у 1 (16,7 %) роженицы наблюдалось осложнение в виде нарушения репаративных процессов эпизиотомной раны (табл. 2). Статистически этот показатель (одна женщина) не является весьма значимым, но поскольку в связи с наличием коморбидности эти пациентки относятся к группе высокого риска возникновения септических осложнений и нарушения репарации, все полученные данные следует учитывать при разработке комплексной подготовки к операции и санации при вагинальных родах.

Во вторую группу исследуемых женщин вошли 24 беременные с ожирением II–III степени по показателю индекса массы тела (табл. 3). Среди обследованных беременных и рожениц с ожирением у 14 женщин в комплексной терапии и подготовке к родам применяли препарат Декасан, а 10 женщин получали традиционную терапию и препараты для санации влагалища.

В группе женщин с ожирением, которым в комплексной терапии для санации добавили препарат декаметоксин (табл. 3), разродились путем операции кесарева сечения 50 % беременных, а путем вагинальных родов с эпизиотомией — 35,7 %. Неосложненные роды были у 14,3 % женщин. У 1 роженицы этой группы (14,3 % в отношении всех родоразрешенных оперативным путем) после кесарева сечения наблюдалось инфекционное осложнение участка хирургического вмешательства (заживление раны вторичным натяжением). Отдельно отметим, что у этой женщины была III степень ожирения. После увеличения частоты обработки раны препаратом Декасан произошло заживление раны вторичным натяжением и женщина была выписана.

Таблица 2
Частота возникновения инфекционных осложнений в группе женщин с иммунной тромбоцитопенией при условии традиционной обработки операционного поля и влагалища в родах (n = 6)

Таблица 3
Частота возникновения инфекционных осложнений в группе женщин с ожирением при условии применения в комплексной терапии препарата Декасан (n = 14)

Таблица 4
Частота возникновения инфекционных осложнений в группе женщин с ожирением при условии применения традиционных дезинфектантов для обработки операционного поля и влагалища (n = 10)

Следует отметить, что в 2 (28,6 %) случаях среди всех родоразрешенных путем кесарева сечения проводился лаваж брюшной полости интраоперационно, учитывая наличие ожирения III степени и большой пупочной грыжи в обоих случаях.

В таблице 4 представлены данные относительно родоразрешения женщин с ожирением II–III степени, у которых для предоперационной обработки операционного поля и санации влагалища во время / после родов применялись традиционные дезинфектанты.

Данные исследования 10 беременных с ожирением II–III степени, у которых проводилась обработка операционного участка и санация влагалища традиционными дезинфектантами, показали, что у 45 % рожениц наблюдалось присоединение инфекционных осложнений (у 20 % среди родоразрешенных путем кесарева сечения диагностировано инфицирование хирургической раны, а у 25 % среди рожениц с вагинальными родами и эпизиотомией наблюдалось заживление раны вторичным натяжением).

Эффективность применения Декасана (ООО «Юрия-Фарм») для обработки операционного участка и санации влагалища рожениц доказана существенно меньшим количеством инфекционных осложнений по сравнению с традиционными дезинфектантами (14,3% против 45 % у женщин с ожирением и отсутствие осложнений против 16,7 % у рожениц с иммунной тромбоцитопенией).

Авторы:

Ю. В. Давыдова, А. А. Огородник, А. Н. Наумчик, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е. М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев