Интенсивная терапия у пациенток с преэклампсией

Донецкий Национальный Медицинский Университет им. М.Горького
Кафедра анестезиологии, ИТ и МНС ФИПО
Донецкое Областное Клиническое Территориальное Медицинское Объединение

Резюме. В статье представлены результаты изучения функции почек (концентрационной, фильтрационной) у пациенток с преэклампсией при применении в комплексе интенсивной терапии препарата группы гидроксиэтилкрахмалов раствора «Гекодез» 6%. Безопасность и эффективность применения раствора «Гекодез» 6% в комплексе интенсивной терапии обеспечивалась сочетанным использованием раствора сернокислой магнезии, седативной терапии, гипотензивной терапии, комплексной инфузионной терапии кристаллоидов и коллоидов.

Ключевые слова: преэклампсия, острая почечная недостаточность, клиренс свободной воды, интенсивна терапия, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК 200/0,5).

Целью работы является разработка программы инфузионно-трансфузионной терапии у пациенток с преэклампсией.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

— обосновать выбор инфузионных сред в программе инфузионно-трансфузионной терапии с целью коррекции синдрома «эндотелиальной дисфункции»;

— на основании изучения клиренса свободной воды (КСВ), пробы Реберга определить роль препаратов гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в комплексе интенсивной терапии у пациенток с преэклампсией.

Материалы и методы исследования. В отделении интенсивной терапии неотложных состояний в акушерстве на базе ДОКТМО находились на лечении 75 пациенток с преэклампсией различной степени тяжести. Были выделены следующие группы: 1 группа – 25 пациенток с длительно текущей преэклампсией легкой степени, возраст пациенток 26±3 лет, срок гестации 35±2 нед; 2 группа – 25 пациенток с преэклампсией средней степени, возраст 31±7 лет, срок гестации 31±2 нед; 3 группа – 25 пациенток с тяжелой преэклампсией, возраст 29±5 лет, срок гестации 29±2 нед. Всем пациенткам в динамике лечения выполнялись следующие исследования: развернутый анализ крови с определением количества тромбоцитов, гематокрита; биохимический анализ крови, развернутая коагулограмма, общий анализ мочи, УЗИ и КТГ плода. Инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДС сосудов шеи, МРТ головного мозга, ЭЭГ, РЭГ, сонографию почек и надпочечников – по показаниям. Все пациентки были консультированы невропатологом, окулистом.

В связи с недостаточной информативностью показателей азотистого обмена (уровня мочевины и креатинина) при клинических проявлениях неолигурической формы острой почечной недостаточности (ОПН) (суточный диурез >400 мл/сут, гипергидратация) применился метод, характеризующий концентрационную функцию почек на основании определения формулы клиренса свободной воды (КСВ) [2,6]. Определение КСВ выполнялось с помощью исследования азотистого и водно-электролитного обмена до и после родоразрешения. Способ определения КСВ осуществляется следующим образом: измеряют осмолярность мочи (Осм) и плазмы (Опл), отношение между которыми называется индексом осмолярности, в норме он равен 2,0-3,5. Затем рассчитывают осмотический клиренс (Сосм) – объем плазмы (в миллилитрах), полностью очищенной от осмотически активных веществ за 1 мин, по формуле:

Сосм = (Vм * Осм) / Опл,

где Vм – скорость мочеотделения, мл/мин.

Осмотический клиренс представляет собой выделяемую почками во внешнюю среду часть внеклеточной жидкости, которая содержит все подлежащие ренальной экскреции, растворенные и находящиеся в конечной моче вещества.

КСВ представляет собой разность между минутным объемом мочи и осмотическим клиренсом

КСВ = Vм – Сосм, то есть КСВ – объем конечной мочи, из которой нефроны удалили все растворенные в ней вещества.

Данные КСВ от –1,2 мл/час до –0,3 мл/час свидетельствовали о преренальных нарушениях, когда частично сохраняется осморегулирующая функция почек; данные КСВ от –0,3 мл/час до +0,3 мл/час свидетельствовали о глубоких морфологических повреждениях с потерей гипертоничности мозгового вещества почек. Кроме этого, всем пациенткам выполнялась проба Реберга: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции до и после оперативного родоразрешения.

Таблица 1.

Динамика показателя КСВ у пациенток с преэклампсией до и после кесаревого сечения

Таблица 2.

Результаты пробы Реберга у пациенток с преэклампсией до и после кесаревого сечения

Результаты и обсуждение. В процессе изучения концентрационной функции почек на основании КСВ у беременных с длительно текущей преэклампсией легкой степени были выявлены преренальные нарушения функции, отмечались незначительное снижение клубочковой фильтрации и удовлетворительные показатели канальцевой реабсорбции. У беременных с преэклампсией средней степени при определении КСВ определялись выраженные преренальные нарушения, а в большинстве случаях ренальные нарушения, значительное снижение клубочковой фильтрации при удовлетворительных показателях канальцевой реабсорбции. У беременных с преэклампсией тяжелой степени не всегда предоставляется возможным изучение КСВ, так как этот метод требует суточного сбора мочи, а, учитывая тяжелое состояние беременных и отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии, оперативное родоразрешение выполнялось в ургентном порядке в течение 6-8 часов. Однако имеются данные КСВ (-0,1 до +0,03 мл/мин), которые свидетельствуют о выраженных ренальных нарушениях; результат изучения клубочковой фильтрации (40,6 мл/мин) у этой группы пациенток также позволяет утверждать о выраженных нарушениях концентрационной и фильтрационной функций почек.

Инфузионная терапия у пациенток с преэклампсией на фоне гиповолемии, интерстициальной гипергидратации, сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы и «эндотелиальной дисфункции» предоставляется достаточно серьезной проблемой. Снижению КОД плазмы крови в настоящее время придают большое значение в патогенезе развития финальных осложнений – отек легких, эклампсическая кома, отек мозга. Возможно, существенную роль в снижении значений КОД играет синдром «эндотелиальной дисфункции», также определенное значение имеют потери белка с мочой при значительной протеинурии и секвестрация белков и воды в «третьем» водном секторе – плацента – амниотическая жидкость – плод [3]. Учитывая вышеизложенное, основными задачами инфузионно-трансфузионной терапии являются коррекция гиповолемии и коллоидно-осмотического давления, нормализация внутри- и внесосудистого распределения жидкости, улучшение микроциркуляции. В программе инфузионно-трансфузионной терапии спорным остается применение кристаллоидов, раствора глюкозы, раствора альбумин или применение препаратов группы ГЭК. Эти растворы отличаются по электролитному составу, осмолярности и онкотическому давлению.

В состав кристаллоидов входят вещества с низкой молекулярной массой (< 30 000 Д) и хотя осмолярность кристаллоидов широко варьирует (раствор Рингер-лактата 273 мОсм/л, физиологический раствор NaCl 290 мОсм/л, раствор Рингера-Локка 300 мОсм/л), но коллоидно-осмотическое давление этих растворов по определению равно нулю, поэтому КОД остается на низких значениях. При применении неоправданно больших объемов этих растворов возможно развитие гипотоничного состояния, поскольку каждый литр этого раствора содержит до 114 мл свободной воды, распределяющиеся в пределах внеклеточного водного пространства [5].

Включение растворов глюкозы в программу инфузионно-трансфузионной терапии обсуждается достаточно давно. Традиционно раствор глюкозы применялся интраоперационно для предотвращения гипогликемии и ограничения катаболизма белков. Однако неконтролируемая гипергликемия может спровоцировать осмотический диурез, что, возможно, усугубит ишемические поражения мозга у пациенток с преэклампсией. Кроме того, бесконтрольное акушер-гинекологами введение окситоцина, проводимое обычно в 5 % водном растворе глюкозы (276 мОсм/л) может вызвать развитие острого гипоосмолярного синдрома, протекающего по типу острой водной интоксикации с тяжелой неврологической симптоматикой [3].

Снижение содержания общего белка крови, а именно снижение концентрации альбумина в крови у пациенток с преэклампсией может предрасполагать к развитию гипоонкотического отека легких: исходно низкая концентрация альбумина, низкое значение КОД, а также активная инфузионная терапия кристаллоидами приводит к формированию критического градиента гидростатического и онкотического давлений на уровне легочных капилляров, что в результате провоцирует развитие отека легких [3].. Поэтому при снижении в крови концентрации общего белка менее 50 г/л, альбумина менее 40 г/л патогенетически обосновано применение в программе инфузионно-трансфузионной терапии раствор альбумин 5% (КОД=20 мм.рт.ст).

За последние годы в принципах коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния при преэклампсии в арсенале появилась «новая» группа активно пропагандируемых препаратов по отношению к «старым» (альбумин) – растворы гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан 6%, Гекодез 6%, Волювен 6%, Венофундин 6%). Отличительной чертой препаратов группы ГЭК является высокое КОД. Установлено, что трансфузия 1 л ГЭК повышает КОД на 36%, а трансфузия 1 л 5% раствора альбумин – на 11% в сравнении [3]. Однако тактика применения препаратов ГЭК у пациенток с преэклампсией должна быть не унифицированной, а строго индивидуальной, что возможно при комбинации кристаллоидов и коллоидов в сочетании с принципами магнезиальной и гипотензивной терапии.

По результатам изучения функции почек у пациенток с преэклампсией одной из основных задач комплексной интенсивной терапии была профилактика неолигурической формы ОПН. С этой целью в комплексе интенсивной терапии преэклампсии различной степени тяжести мы применили препарат группы ГЭК фирмы «Юрия Фарм» раствор Гекодез 6 % со степенью замещения 0,5 в дозе 3 мл/кг/сут со скоростью введения 60 мл/час, в соотношении с кристаллоидами 1:2, в среднем раствор Гекодез 6% применялся в течение 2-3 дней. Данные изучения КСВ, пробы Реберга у пациенток с преэклампсией свидетельствует о восстановлении концентрационной и фильтрационной функций почек. Применение раствора Гекодез 6% в расчетной дозе 3 мл/кг/сут в соотношении с кристаллоидами 1:2 в комплексе интенсивной терапии преэклампсии позволило получить положительные результаты в ходе лечения пациенток с преэклампсией.

Выводы:

1. В программу инфузионно-трансфузионной терапии преэклампсии патогенетически обосновано включение препаратов группы ГЭК. Применение препаратов ГЭК значительно увеличивает КОД плазмы крови и улучшает микроциркуляцию, снижает вязкость крови, увеличивая тем самым периферический кровоток с последующим улучшением плацентарной и почечной функций.

2. Изучение клиренса свободной воды у пациенток с преэклампсией позволяет своевременно выявить неолигурическую форму ОПН, а применяемый комплекс интенсивной терапии с использованием препарата раствора Гекодез 6% для коррекции синдрома «эндотелиальной дисфункции» свидетельствует о восстановлении осморегулирующей функции почек.