Изжога у беременных: вопросы и ответы

23 апреля 2024 г. состоялся семинар «Изжога у беременных: мифы, реальность и ТОП-10 способов уменьшить изжогу». Мероприятие прошло в формате вопросов и ответов, что позволило участникам получить исчерпывающую информацию по данной теме.

В семинаре приняли участие Давыдова Юлия Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом акушерских проблем экстрагенитальной патологии и этических проблем в медицине ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины» и Алиса Юрьевна Лиманская, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела акушерских проблем экстрагенитальной патологии и этических проблем в медицине ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины», терапевт, кардиолог.

Ключевые слова: беременность, изжога, эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антациды, ингибиторы протонной помпы, гидрокарбонатные минеральные воды, Изота.

А.Ю. Лиманская: Насколько актуальна проблема преодоления и профилактики изжоги при беременности?

Ю.В. Давыдова: Изжога во время беременности появляется в среднем у 45% беременных, а в третьем триместре вероятность ее возникновения постепенно увеличивается. Если рассматривать частоту жалоб на изжогу на протяжении всего гестационного периода, то в первом триместре этот показатель достигает 39%, во втором триместре – до 60% и в третьем триместре – до 72%. Женщины, рожающие впервые, сообщают о более частом возникновении изжоги, чем те, кто рожает неоднократно.

А.Ю.: Что вызывает изжогу при беременности?

Ю.В.: Хотелось бы упомянуть распространенный миф о том, что изжога начинает беспокоить беременную женщину, когда у ее ребенка начинают расти волосы. И скажем так, что это однозначно миф. Причина изжоги у беременных носит многофакторный характер. Во время беременности концентрация прогестерона повышается, а его метаболиты способствуют расслаблению гладкой мускулатуры, что приводит к снижению тонуса и моторики желудка. Также наблюдается снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, при этом прогестерон угнетает сократительную активность матки, что дает шанс беременности развиваться.

Кроме того, увеличение беременной матки приводит к временному перемещению внутренних органов в пределах брюшной полости, в частности желудка. Поэтому нижний пищеводный сфинктер смещается в грудную полость (область отрицательного давления), что позволяет пище и желудочной кислоте проходить из желудка в пищевод. В результате возникает воспаление пищевода и ощущение «жжения».

По мере прогрессирования беременности увеличение давления на желудочное содержимое со стороны растущей матки само по себе может усугубить изжогу, хотя некоторые авторы считают, что механические факторы играют меньшую роль. Изжога также может быть вызвана задержкой опорожнения желудка, прохождения химуса в тонком кишечнике или некоторыми лекарствами, принимаемыми во время беременности, такими как противорвотные средства.

А.Ю.: Какая цель коррекции изжоги при беременности?

Ю.В.: Основная цель – улучшить качество жизни за счет:

• профилактики изжоги при беременности;
• уменьшения выраженности симптомов изжоги у беременной женщины;
• снижения и предотвращения негативных последствий для матери и плода.

А.Ю.: Каково улучшение качества жизни беременных при одновременном снижении изжоги?

Ю.В.: При условии, что симптомы изжоги не связаны с серьезным заболеванием, они негативно влияют на качество жизни беременной женщины. Согласно исследованию (Lee S.W. et al, 2014), в котором 108 участников были отнесены к группе изжоги и 124 – к группе регургитации, пациенты с изжогой чаще имели прерывистый сон каждый день (22,3 против 4,8%, p=0,021), больше проблем с приемом пищи или жидкости (27,8 против 9,7%, p=0,008), более высокая инвалидность (11,2 против 0%, p=0,011) и более низкие баллы SF-36* (57,68 против 64,69, p=0,042), чем у пациентов в группе регургитации.

Улучшение качества жизни оценивается по следующим показателям:

• уменьшение выраженности симптомов (преобладание изжоги, боли в эпигастрии);
• сокращение количества используемых препаратов;
• сокращение количества визитов к врачу;
• улучшение настроения;
• ограничение негативного воздействия препаратов на организм матери и плода.

А.Ю.: Всегда ли симптомы изжоги поддаются консервативному лечению?

Ю.В.: Существуют состояния, такие как пищевод Барретта, которые предопределяют важность наблюдения за изжогой и, возможно, другими вариантами лечения. В некоторых случаях может быть целесообразным наблюдение с периодической эндоскопией.

А.Ю.: Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – каковы рекомендации на современном этапе?

Ю.В.: Причиной изжоги может быть повышенная кислотность желудочного содержимого. Поэтому лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на подщелачивание содержимого желудка или снижение секреции кислой соляной кислоты. Кроме того, изжога может быть проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Средства для подщелачивания кислого желудочного содержимого: антациды, щелочные воды с буферной емкостью, а именно вода «Изота» с адаптированным составом и приятными органолептическими свойствами. Антациды снижают кислотность рефлюкса, но не влияют на частоту изжоги. Эти препараты, в состав которых входят гидроксид алюминия и гидроксид магния, обычно назначают пациентам с легкими проявлениями ГЭРБ после еды и перед сном.

Агенты для снижения секреторной активности: благодаря своей способности ингибировать ферментную систему H+/K+-АТФазы париетальных клеток желудка, ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее эффективным классом препаратов для лечения ГЭРБ. Однако их прием может влиять на сердечную проводимость и гомеостаз кальция, а также связан с дефицитом микроэлементов. При длительном применении у пациентов с эзофагитом ИПП следует титровать до самой низкой эффективной дозы, облегчающей симптомы.

 Антагонисты Н2-рецепторов, включая циметидин, фамотидин и низатидин, обратно-блокируют действие гистамина на Н2-рецепторы париетальной поверхности желудка, что, в свою очередь, ингибирует кислотообразование. Они облегчают наиболее легкий эзофагит и могут быть использованы для продолжения поддерживающей терапии.

А.Ю.: Алгоритм лечения ГЭРБ?

Ю.В.: Лечение ГЭРБ, основными клиническими проявлениями которой являются изжога и регургитация, предполагает поэтапный подход. Главная задача – взять под контроль симптомы, вылечить эзофагит и не допустить рецидива последнего или других осложнений. Основной подход заключается в изменении образа жизни и контроле секреции желудочного сока с помощью медикаментозной терапии антацидами или ИПП.

I этап – изменение образа жизни:

• регулирование веса (при избыточном весе);
• избегать алкоголя, шоколада, цитрусовых соков, продуктов на основе томатов, мяты, кофе и лука;
• есть небольшими, частыми порциями;
• подождать 3 часа после еды перед сном;
• воздержаться от приема пищи (кроме жидкости) за 3 часа до сна;
• приподнять изголовье кровати на 16-20 см;
• Сохраняйте осанку, не допускайте сутулости.

II этап – медикаментозная терапия:

• антациды и альгинаты;
• сукральфат;
• антагонисты Н2-рецепторов (например, циметидин, фамотидин, низатидин);
• ИПП (например, омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол);
• блокаторы калий-конкурентной кислоты (например, вонопразан);
• прокинетические агенты (например, метоклопрамид).

А.Ю.: Как распознать наличие ГЭРБ? 

Ю.В.: Предлагаемая проба Рихтера может помочь распознать наличие ГЭРБ:

1. Часто ли у вас наблюдается один или несколько из следующих симптомов:

• Неприятное ощущение за грудиной, которое, кажется, поднимается вверх от живота?
• Жжение в горле?
• Горько-кислый привкус во рту?

2. Часто ли вы испытываете эти проблемы после еды?

3. Испытываете ли вы изжогу или кислый привкус два или более раз в неделю?

4. Считаете ли вы, что антациды только временно облегчают симптомы?

5. Вы принимаете лекарства для лечения изжоги, но симптомы все еще есть?

Ответ «да» на два или более из вышеперечисленных вопросов может указывать на то, что у пациента ГЭРБ.

А.Ю.: Какова роль приема антацидов во время беременности?

Ю.В.: Следует отметить, что у 30-50% женщин улучшение самочувствия и качества жизни (уменьшение проявлений изжоги при беременности) происходит на фоне приема только антацидов, и, более того, эффективность и длительность такого лечения может быть удовлетворительной. Важно подчеркнуть, что разные виды антацидов выпускаются без рецепта, они обеспечивают быстрое и эффективное, пусть и временное, избавление от изжоги, и их чаще предпочитают пациенты, потому что эти препараты действуют незамедлительно.

Кстати, именно в таких случаях употребление воды Изота, обладающей щелочными свойствами благодаря своему адаптированному составу и большой поверхность контакта со слизистой оболочкой желудка действует в синергии с антацидами.

А.Ю.: Есть ли какие-то рекомендации по употреблению воды, обладающей антацидными свойствами?

Ю.В.: На сегодняшний день рекомендуются воды, которые с химической точки зрения (содержание бикарбоната) обладают такой же буферной емкостью со способностью нейтрализовать желудочную кислоту, как антациды с определенным химическим составом.

Альтернативой назначению медикаментозной терапии, которая соответствует растущему желанию пациентов снизить медикализацию своей жизни, может стать прием адаптированной гидрокарбонатной минеральной воды (минимальное содержание бикарбоната – 1300 мг/л). В рамках буферной реакции анион бикарбоната связывает протоны желудочной кислоты аналогично фармакологическим антацидам (H⁺ + HCO^3‑ → H2O + CO2).

Кроме того, эффект разбавления достигается объемом жидкости, в которой растворены анионы HCO^3‑ Различные воды, содержащие бикарбонат, показали положительные результаты в исследованиях по лечению функциональной диспепсии.

А.Ю: Что можно посоветовать беременным женщинам, чтобы уменьшить изжогу в домашних условиях?

Ю.В.: Вода с ощелачивающими свойствами – приемлемое решение. А вечером и на ночь это рекомендуемый раствор, в отличие от таблеток, потому что он действует быстрее за счет большей площади контакта и исключает риск заснуть с таблеткой.

К такому адаптированному продукту относится вода Изота, употребление которой способствует нейтрализации желудочной кислоты (антацидный эффект), ускорению очищения пищевода и опорожнения желудка, усилению перистальтики кишечника (прокинетический эффект) и, как следствие, защите слизистой оболочки пищевода от повреждений, вызванных кислотным рефлюксом. Следует отметить, что употребление адаптированной воды является наиболее доступным способом устранения жжения в пищеводе, а также снижением концентрации в нем желудочного сока.

Преимуществами использования воды Изота, адаптированной для коррекции изжоги, являются улучшенное снабжение жидкостью, а также более высокий уровень безопасности, что практически исключает интоксикацию. Кроме того, растворенные в минеральной воде катионы помимо HCO^3- (кальций, магний) обладают хорошей биодоступностью и способствуют насыщению организма минеральными веществами. Кроме того, поскольку часто отмечается, что изжога возникает после еды, было установлено, что потребление воды во время еды благоприятно. Воду следует пить сидя или стоя.

Не обязательно сразу ложиться. В противном случае желудочный сок снова попадет в пищевод и вызовет неприятное жжение.

А.Ю.: Проводились ли какие-либо исследования эффективности использования воды, содержащей бикарбонат, при лечении изжоги?

Ю.В.: Минеральные воды, богатые гидрокарбонатами, десятилетиями используются для симптоматического лечения желудочно-кишечных расстройств, в том числе изжоги. В исследовании Böhmer et al. (2001) сообщалось, что состояние пациентов с функциональными диспепсическими симптомами, включая кислотный рефлюкс, улучшалось при использовании бикарбонатных вод.

Один из постулируемых принципов действия заключается в том, что HCO^3-анионы оказывают прямое буферное действие на протоны желудочной кислоты. Чисто арифметически подсчитано, что минеральная вода, насыщенная бикарбонатами, может обеспечить такую же буферную емкость, как и безрецептурные антациды на основе карбоната кальция/карбоната магния: 1,7 г бикарбоната имеет буферную емкость 27,5 мэкв по сравнению с 15,5 мэкв на 1 антацидная таблетка.

Однако только в 2023 году были опубликованы результаты первого контролируемого клинического исследования STOMACH STILL, которые продемонстрировали превосходство бикарбонатной минеральной воды над плацебо в облегчении изжоги, сопровождающейся улучшением качества жизни. STOMACH STILL – это многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование с участием взрослых пациентов с частыми эпизодами изжоги в течение 6 месяцев и отсутствием умеренного/тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Пациенты 1-й группы выпивали 1,5 л/сут воды, а пациенты 2-й группы принимали плацебо в течение 6 недель. Первичная конечная точка была процентом пациентов со снижением изжоги на ≥5 баллов по опроснику рефлюксной болезни (RDQ). Вторичные конечные точки включали снижение тяжести симптомов, улучшение качества жизни, связанное со здоровьем, потребность в лекарствах немедленного действия и безопасность/переносимость.

В исследовании было рандомизировано 148 пациентов (группа потребления воды: n=73, контрольная группа: n=75), из которых 143 завершили исследование. Согласно полученным результатам, сообщалось об улучшении качества жизни при использовании адаптированной воды по сравнению с плацебо для вариантов «проблемы с питанием» (p=0,0125), «эмоциональный стресс» (p=0,0147) и «жизненная сила» (p=0,0393).

Среднее потребление препарата от изжоги немедленного действия снизилось с 0,73 таблетки/сут в начале исследования до 0,47 таблеток/сут на 6-й неделе в группе, потребляющей воду, в то время как в группе плацебо она оставалась неизменной на протяжении всего периода наблюдения. Авторы пришли к выводу, что минеральная вода с бикарбонатом является эффективной альтернативой лечению химически определенными препаратами у пациентов, страдающих изжогой, и обладает отличной переносимостью.

А.Ю.: Как вода Изота влияет на скорость уменьшения изжоги у беременных?

Ю.В.: Употребление воды Изота обеспечивает мягкое и постепенное купирование симптомов изжоги, что снижает риск развития синдрома рикошета после прекращения ее приема. По результатам исследования (Бир А.-М., 2016), ежедневное употребление 1,5 л гидрокарбонатной адаптированной минеральной воды привело к явному уменьшению симптомов у пациентов с изжогой и улучшению качества жизни.

Рассмотрим составляющие воды Изота:

• бикарбонат натрия помогает сбалансировать уровень кислотности;
• магний способствует улучшению перистальтики кишечника;
• кальций участвует в регуляции секреции желудочного сока, ферментов для расщепления пищи;
• хлорид натрия способствует обеспечению оптимальной ферментативной активности желудочного сока;
• калий влияет на функцию почек и способствует выведению лишних солей.

Подробно ознакомиться с докладом можно по ссылке.

Авторы:

• проф. Давыдова Юлия Владимировна
• к.м.н. Лиманская Алиса Юрьевна