Дифференцированный подход к выбору инфузионной терапии у больных с политравмой

Харьковский национальный медицинский университет

г. Харьков, проспект Ленина, 4
doktorvolkova@rambler.ru
УДК: 616.37-001-08
Волкова Ю.В.
Volkova Ju. V.

Резюме. Целью исследования был поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Под наблюдением находились 132 пострадавших с политравмой. Исследовались показатели артериального давления, величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, среднего объёма эритроцита, средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление на фоне применения в комплексе интенсивной терапии препарата Латрен. Выявлено, что применение препарата Латрен в раннем периоде травматической болезни способствует более раннему восстановлению физиологического объема эритроцитов и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов.

Ключевые слова: политравма, микроциркуляция, Латрен.

В результате достигнутого обществом научно-технического прогресса социальное и медицинское значение проблемы травматизма имеет тенденцию к стойкому увеличению [1, 2]. Тяжесть травматической болезни зависит от тяжести, обширности, характера и локализации повреждений, а компоненты интенсивной терапии при ней, прежде всего, должны быть подобраны на патогенетическом принципе течения различных ее вариантов [3]. Течение травматической болезни включает в себя четыре периода: острой реакции на травму, ранний, поздних проявлений и реабилитации [2]. В остром периоде интенсивная терапия направлена на борьбу с травматическим шоком, непосредственным повреждением органов и опорно-двигательного аппарата, что достигается протезированием, при необходимости, жизненно важных функций и восполнения объема циркулирующей крови. При переходе травматической болезни в ранний период наиболее важным патогенетическим фактором, требующим медикаментозной поддержки, является многокомпонентная гипоксия и, как ее последствия, нарушение функций различных органов.

Известно, что централизация кровообращения первоначально в большей степени развивается на тканевом уровне и обусловлена шунтированием кровотока через артериоло-венулярные анастомозы при возникновении так называемого «конфликта интересов» различных уровней кровообращения. Это благоприятно сказывается на системной и регионарной гемодинамике, но, в свою очередь, сопровождается ограничением кровотока через капилляры, что на фоне первоначального его снижения в результате кровопотери существенно ухудшает кровоснабжение тканей [4]. Уменьшение количества функционирующих капилляров и исключение форменных элементов из циркуляции с их агрегацией замедляет линейную скорость кровотока и повышает общее периферическое сопротивление сосудов [2, 5, 6].

Учитывая приведенные данные, нами было проведено исследование, целью которого явился поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Материал и методы. Нами было обследовано 132 пациента с политравмой, 86 мужчин и 46 женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 50 лет. Для сравнительного анализа было отобрано 2 группы пострадавших, контрольная и основная, по 48 и 84 человека соответственно, которые достоверно не различались по полу, возрасту, антропометрическим данным, характеру и степени тяжести повреждений, срокам с момента травмы до поступления в стационар. Тяжесть политравмы была сравнима в обеих группах и при оценке по шкале ISS составляла 28,20±6,74 і 27,65±7,08 баллов соответственно, прогноз по шкале TS составил 10-13 баллов. При выборе пациентов для исследования особое значение придавали сочетанности повреждений, различные варианты и количество которых оказывает непосредственное влияние на течение травматической болезни (табл. 1). Травма: ЧМТ – черепно-мозговая, А – абдоминальная, Т – торакальная, С – скелетная.

Таблица 1

Распределение больных по типу повреждений

Определение степени кровопотери осуществлялось на основании количества крови в брюшной и плевральной полостях, посредством расчетного метода по формуле F.D. Moore и на основании данных таблицы Г.А. Барашкова, П. Казаля [12]. Объем инфузионно-трансфузионной терапии рассчитывался с учетом таких факторов, как шокогенность травмы, уровень артериального давления (АД), величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, удельного веса крови, возраста и масса тела пациентов. Растворы подбирались на основании таких показателей, как средний объём эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в 100 мл эритроцитов (MCHC) и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) – методом интегральной реографии по М.И. Тищенко. Электрокардиографию, измерение АД и SaO₂ осуществляли с помощью реанимационно-хирургического монитора «ЮТАС-300М».

Для оценки достоверности отличий использовали t — критерий Стьюдента. При р < 0,05 отличия рассматривались как статистически достоверные.

Известно, что среди средств, достоверно улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, наиболее изученным и эффективным препаратом является пентоксифиллин. Под его влиянием достоверно увеличивается деформируемость эритроцитов, уменьшается их агрегационная активность, улучшается текучесть крови [7], увеличивается количество функционирующих капилляров, ускоряется капиллярный кровоток, увеличивает способность отдавать кислород тканям в зоне ишемии, уменьшается количество участков накопления форменных элементов крови [8]. Интересным является также свойство пентоксифиллина оказывать регулирующее влияние на уровень ионов калия, натрия, магния, кальция и воды в нервных клетках [9], что способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга путем улучшения энергетического потенциала нервных клеток [10]. Положительное влияние пентоксифиллина на внутримозговую гемодинамику усиливается за счет увеличения тонуса мозговых вен и ускорения венозного оттока из черепа [11].

Все пострадавшие в составе инфузионной терапии получали кристаллоиды, плазмокорректоры, при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 70 г/л и израсходовании крови для реинфузии или невозможности ее применения проводилась трансфузия донорской эритроцитарной массы, при снижении показателей свертывающей системы в сторону гипокоагуляции проводилась трансфузия донорской свежезамороженной плазмы.

Пациентам основной группы с третьих суток пребывания в стационаре назначался Латрен в дозировке 3,92+2,02 мг/кг массы тела в первый день применения с переходом на 2,64±1,89 мг/кг массы тела до окончания первой половины раннего периода травматической болезни.

Дифференцированный подход к интенсивной терапии у пострадавших с политравмой заключался в достижении максимально возможного сокращения времени гипоперфузии за счет расширения сосудов с последующим улучшением реологических свойств крови.

Результаты исследования. На основании полученных данных видно, что на момент поступления у всех пострадавших показатели MCV и MCHC были сходными в обеих группах и находились в зависимости от степени кровопотери.

В динамике на фоне проведения инфузионной терапии данные показатели восстановились на уровне верхней границе нормы у пострадавших контрольной группы на 5 сутки в отличие от пациентов основной группы, у которых цифры MCV и MCHC приняли нормальные значения к 3 суткам (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов у пострадавших обеих групп

* р<0,05

При изучении гемодинамических параметров нами достоверная разница между показателями обеих групп была выявлена только при анализе ОПССС (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей гемодинамики у пострадавших обеих групп

* р<0,05

При проведении сравнительного анализа показателей коагулограммы нами не было выявлено достоверной разницы между показателями в обеих группах.