Особенности лечения диабетического кетоацидоза в современных условиях
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского АМН Украины», Киев
Резюме. Проведен сравнительный анализ применения при диабетическом кетоацидозе отечественного препарата Ксилат и традиционной терапии. Показана эффективность использования Ксилата при декомпенсированном сахарном диабете с кетоацидозом.
Ключевые слова: сахарный диабет, кетоацидоз, Ксилат.
Сахарный диабет (СД) продолжает занимать лидирующие позиции среди наиболее распространенных заболеваний. Огромная социальная значимость СД определяется быстрым развитием осложнений и высокой стоимостью лечения, особенно в Украине, где более половины больных СД находятся в стадии декомпенсации [7].
Патогенетически декомпенсация СД представляет собой ряд сменяющих друг друга стадий: кетоз, кетоацидоз, прекома и кома, Диабетический кетоз сопровождается повышенным образованием и накоплением кетоновых тел. На этой стадии еще не отмечается выраженная интоксикация и дегидратация, вместе с тем, в период развития метаболического ацидоза в организме происходят значительные метаболические нарушения. В результате развивающейся гипергликемии и осмотического диуреза организм теряет большое количество жидкости. Дегидратация сопровождается абсолютной недостаточностью воды и электролитов — натрия, калия, магния, хлоридов, фосфатов, гидрокарбоната.
В результате таких нарушений компенсаторно развивается реакция, направленная на поддержание объема циркулирующей плазмы, повышение секреции катехоламипов и альдостерона, что приводит к задержке натрия и усилению экскреции калия с мочой [6].
Основными направлениями терапии при декомпенсации СД являются адекватная инсулинотерапия, восстановление объема потерянной жидкости, коррекция минерального и электролитного обменов [I]. Инфузионные препараты, которые применяют для лечения декомпенсированного СД, должны отвечать ряду требований, а именно: восполнять объем циркулирующей крови, восстанавливать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, улучшать микроциркуляцию, устранять реологические изменения крови, уменьшать обменные нарушения, обеспечивать эффективный транспорт кислорода, способствовать дезинтоксикации. Необходима также коррекция содержания минералов и электролитов, особенно калия и магния [2].
Становится очевидным, что от выбора инфузионного препарата зависит полнота и скорость коррекции метаболических нарушений. Несмотря на кажущееся разнообразие имеющихся средств, в клинической практике для коррекции метаболических нарушений используют лишь несколько инфузионных препаратов. Чаще всего при кетоацидозе используют поляризующую смесь: 5 % раствор глюкозы с добавлением инсулина, паиангина и ко карбоксил азы, обладающий аитикетогенным действием. Инсулин добавляют в зависимости от показателей гликемии.
Необходимо помнить, что скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, т. е. 10-14 мл 5 %раствора глюкозы на I кг массы тела в час. Однако при стрессе, каковым является и рассматриваемая ситуация, скорость утилизации глюкозы составляет менее 0,5 г/кг массы тела в час, что требует медленного введения раствора 5 % глюкозы (5-7 мл/кг массы тела в час). При превышении скорости инфузии вводимая глюкоза не успевает метаболизироваться и вызывает такие неблагоприятные эффекты, как гипергликемия и осмотический диурез. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствовали препараты на основе ксилита (ксилитола), что существенно сужало выбор при назначении адекватной инфузионной терапии, в частности, у больных с СД.
Пробел в перечне инфузионных растворов был ликвидирован после появления препарата Ксилат (Юрия-Фарм). Основной компонентпрепарата-ксилит (ксилитол), представляющий собой нормальный промежуточный продукт углеводного обмена у людей и животных. С теоретических и практических позиций интересно использование с антикетогенной целью раствора ксилитола — Ксилата. Известно, что сахароспирт ксилит, входящий в состав препарата, по данным ряда авторов, обладает наиболее выраженным антикетогенным эффектом в сравнении с другими углеводами, в том числе и с глюкозой [1,4,8]. При этом метаболизм ксилитола происходит независимо от уровня инсулина, что важно в стрессовых ситуациях, скорость утилизации ксилитола при стрессе составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, или 10-14 мл Ксилата на 1 кг массы тела в час. По сравнению с глюкозой ксилит быстро и пассивно проникает в клетки, имея вследствие этого большую область распространения в организме. Ксилит может использоваться ддя синтеза гликогена как у здоровых людей, так и у больных диабетом, причем в печени синтез гликогена, в отличие от мышечной ткани, может происходить без участия инсулина. Известно, что в основе развития кетоацидоза лежит усиленный липолиз, компенсаторно обеспечивающий восполнение энергетического дефицита. Ксилит вызывает также значительные изменения в жировом обмене, снижая содержание свободных жирных кислот без изменения концентрации глюкозы крови.
Антикстогенный эффект ксилита более выражен, чем у других полиспиртов; сорбита, маннита, и связан с превращением ксилита в печеночный гликоген, что уменьшает мобилизацию жира. Таким образом, ксилит, введенный в организм, обладает выраженным липотропным и антикетогенным действием [1,4].
Конечным продуктом окисления ксилитаявляется углекислый газ, который выделяется преимущественно с выдыхаемым воздухом (98 %) и лишь 2 % — в виде карбонатов с мочой. Многочисленными исследованиями установлено, что ксилит является хорошим источником энергии. При этом выработка ксилитом энергии примерно на 10 % больше, чем у глюкозы. При его сгорании высвобождается 4,06 ккал/г [4,8], Установлено, что организм человека и животного легко и в довольно большом количестве усваивает экзогенный ксилит. В отличие от глюкозы, обмен ксилита в организме не зависит от инсулина. Наблюдения показали, что при введении ксилита в организм отмечается снижение в крови уровня калия и накопление его в клеточных элементах печени. Оказывая значительное влияние на обмен веществ в печеночной ткани, ксилит способствует усилению ее железообразовательной и желчевыделительной функций. Он вызывает увеличение в 2-4 раза количества выделяемой желчи в первые часы после его применения [4, 8, 9].
Поскольку ксилит не является чужеродным веществом для организма животного и человека, а представляет собой нормальный промежуточный продукт углеводного обмена, то можно ожидать, что его экзогенное введение в организм не будет вызывать каких-либо нарушений в работе различных органов и систем. Действительно, ксилит является веществом, хорошо переносимым и практически нетоксичным для организма [9]. Поэтому весьма перспективным средством, отвечающим необходимым требованиям, является инфузионный препарат Ксилат, используемый не только для коррекции объема циркулирующей крови, восстановления водно-электролитного баланса и реологических свойств крови, пои, что особенно ценно, для улучшения обмена веществ, эффективного транспорта кислорода, энергетических потребностей организма, обеспечения деятельности ферментных систем, восстановления основных гомеостатических показателей.
Цель — исследование эффективности использования Ксилата при диабетическом кетоацидозе.
