Современные аспекты лечения пациентов с перитонитом: вызовы и перспективы

Резюме. Генерализованные формы перитонита являются основным фактором, приводящим к смерти, не вызванной травмами, во всех случаях оказания неотложной помощи и другой ведущей причиной развития сепсиса у тяжелобольных пациентов.

Актуальные данные по ведению пациентов хирургического и анестезиологического профиля были освещены во время научно-практической конференции «Академия хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии от А до Я», которая состоялась 18 апреля 2024 г.

Доклад «Современные аспекты лечения пациентов с перитонитом: вызовы и перспективы» представил заведующий хирургическим отделением Броварской центральной районной больницы, эксперт Департамента здравоохранения КОГА по специальности «хирургия», кандидат медицинских наук Иван Викторович Кароль.

Ключевые слова: перитонит, инфузионная терапия, Реосорбилакт.

Перитонит, или острое воспаление брюшины, является одним из тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, что сопровождается высокой интоксикацией и летальностью. Актуальность проблемы перитонита обусловлена ​​его распространенностью, сложностью и связанными с ним множественными нарушениями гомеостаза. Острый перитонит считается одним из самых серьезных и распространенных патологий в неотложной хирургии. Летальность в результате перитонита сохраняется на уровне 24-35%, а при развитии септического шока и полиорганной недостаточности может достигать 80-90%.

Повреждающее действие экзо- и эндотоксинов бактерий при перитоните направлено на мезо- и эндотелиоциты, что приводит к развитию универсальной реакции воспаления и накопления в брюшной полости патологического экссудата. Это проявляется уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-электролитными нарушениями.

Лечение перитонита наряду с сохранением ведущей роли раннего хирургического вмешательства предполагает целый комплекс мер:

• своевременная ликвидация источника перитонита;
• тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости;
• элиминация инфекции с помощью интенсивной антибактериальной терапии;
• борьба с интоксикацией;
• устранение пареза кишечника;
• предотвращение вторичных осложнений;
• рациональная до- и послеоперационная интенсивная терапия, направленная на устранение гемодинамических нарушений, коррекцию расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;
• восстановление и поддержка на оптимальном уровне функций жизненно важных органов и систем.

Объемные хирургические вмешательства сопровождаются нарушением распределения и задержки жидкости. Внесосудистая задержка жидкости приводит к послеоперационной дисфункции органов. В свою очередь послеоперационный период может осложняться парезом кишечника, снижением уровня рН крови, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, ухудшением заживления ран, несостоятельностью швов анастомоза и тромбоэмболическими осложнениями.

Инфузионную терапию в периоперационном периоде следует проводить индивидуально, в зависимости от состояния пациента, объема хирургического вмешательства и в соответствии с существующими рекомендациями для каждого этапа (таблица).

Спикер подчеркнул, что адекватную инфузионную терапию может проводить не только специалист по интенсивной терапии или анестезиолог. Ведь существует множество ситуаций, когда хирург должен скорректировать нарушения в организме пациента (например, расстройство обмена веществ или микроциркуляции). В этих случаях главным является не количество (объем), а качество (состав) растворов. Задания, которые можно решить с помощью инфузионной терапии, включают:

• восстановление ОЦК при дегидратации, возникающей вследствие перитонита;
• ликвидация нарушений обмена веществ;
• улучшение реологических свойств крови;
• улучшение микроциркуляции и перфузии тканей;
• коррекция гемостатического потенциала крови;
• восстановление электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса;
• улучшение доставки лекарств к патологическому очагу.

На сегодняшний день выделяют три основных режима инфузионной терапии: либеральный, или традиционный, рестриктивный с ограниченным объемом инфузии и цель-ориентированный, основанный на измерении сердечного выброса и достижении нулевого баланса жидкости (согласно протоколу ERAS-ускоренного восстановления после операции).

Спикер заметил, что нет идеального универсального режима инфузионной терапии. Либеральный метод инфузионной терапии может приводить к интерстициальному отеку мягких тканей, синдрому повышенного брюшного давления, а также риску раневой инфекции, несостоятельности анастомозов, осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сепсису.

Рестриктивный тип может проявляться повышенным риском гипотензии, нарушением капиллярной перфузии и понижением перфузии почек и других органов, а также увеличением риска развития сепсиса. Цельориентированный режим (метод сердечного выброса) требует инвазивных/неинвазивных методов мониторинга целевых показателей в условиях отделения интенсивной терапии.

Одна из основных концептуальных моделей инфузионной терапии ROSE (абревиатура от англ. Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation – «реанимация, оптимизация, стабилизация, эвакуация»), описывающая динамический подход к инфузионной терапии, была освещена в многоцентровом клиническом терапии в периоперационном и критическом периодах (Malbrain M.L. et al., 2020).

Концепция ROSE предполагает соблюдение следующих четырех фаз инфузионной терапии:

• R – ресусцитация – сосредоточение на коррекции критического состояния пациента и ранней адекватной дозировке жидкости с целью устранения гиповолемии и увеличенного сосудистого сопротивления;
• O – оптимизация – акцент на предупреждении развития осложнений и избегании перегрузки жидкостью;
• S – стабилизация – фокус на поддержке функционирования органов;
• Э – эвакуация – восстановление органов и устранение перегрузки жидкостью.

Ресусцитацию относят к фазе «спасения жизни». Целью лечебных мер данной фазы является реанимация и коррекция шока с достижением адекватного перфузионного давления. Это обеспечивается введением быстрого болюса жидкости (точный объем может изменяться: обычно 3-4 мл/кг в течение 10-15 мин с повторным введением при необходимости), как правило, вместе с инфузией вазопрессора. На этом этапе важно раннее адекватное целенаправленное управление жидкостью: ее баланс должен быть положительным.

Нецелесообразно слепое введение 30 мл/кг жидкости в течение первого часа всем пациентам, поскольку это может приводить к чрезмерной или недостаточной реанимации у некоторых больных. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе.

Оптимизация подразумевает фазу «спасения органов» и начинается, когда у пациента больше не наблюдается явной абсолютной/относительной гиповолемии, но он остается гемодинамически нестабильным. Определенная форма мониторинга должна быть введена на предыдущем этапе. Инфузионную терапию проводят в соответствии с индивидуальными потребностями. Целью этой фазы является оптимизация и поддержание адекватной перфузии и оксигенации тканей, чтобы предотвратить и ограничить повреждение органов.

Пациент должен находиться под наблюдением на этапе оптимизации: часто для получения наиболее полной картины гемодинамического статуса больного необходимо несколько типов мониторинга (в частности, контроль артериального давления, эхокардиографии, центрального венозного давления, артериовенозных газов крови). Также важен контроль маркеров гипоперфузии тканей (определение уровня лактата, времени наполнения капилляров и показателя «бледного пятна»).

Стабилизация соответствует фазе поддержки органов. На этой фазе целью инфузионной терапии является обеспечение организма жидкостью и электролитами для компенсации потерь и поддержки органов. Цель – достичь нулевого или слегка отрицательного баланса жидкости. На этом этапе у пациента может развиться синдром повышенной проницаемости сосудов.

Эвакуация – это фаза восстановления, которая является последним и конечным этапом удаления избытка жидкости. Это часто достигается форсированным диурезом по мере выздоровления пациента. Цель фазы эвакуации – коррекция основных показателей крови (маркеров интоксикации, времени свертывания), поддержание водно-электролитного баланса.

Спикер отметил также возможность применения многофункциональных гиперосмолярных растворов на трех этапах инфузионной терапии согласно стратегии ROSE. В Украине таким комбинированным препаратом является Реосорбилакт® (фармацевтическая корпорация Юрия-Фарм), эффективность которого доказана крупным рандомизированным клиническим исследованием Rheo-STAT.

Использование раствора Реосорбилакт в дозировке 7 мл/кг/сут позволяет:

• на этапе оптимизации поддержать адекватную перфузию и оксигенацию тканей без перегрузки жидкостью, что позволит предотвратить повреждение органов;
• при переходе на этап стабилизации Реосорбилакт позволяет компенсировать водно-электролитные потери и обеспечить поддержку функционирования органов путем улучшения микроциркуляции и уменьшения проницаемости капилляров;
• на завершающем этапе эвакуации гиперосмолярный раствор Реосорбилакт помогает уменьшить концентрацию маркеров интоксикации в крови в условиях малообъемной инфузионной терапии.

В общем, клиническую эффективность использования препарата Реосорбилакт в инфузионной терапии отражают следующие параметры:

• поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло; уменьшение проявлений интоксикации;
• улучшение микроциркуляции и перфузии тканей;
• сбалансированный электролитный состав – ликвидация электролитных нарушений, нормализация сердечной деятельности и проводимости нервной системы;
• предотвращение гипонатриемии при форсированном диурезе;
• повышение щелочных резервов карбонатного буфера в крови;
• рН раствора – нейтральный (7,0-7,4);
• восстановление энергетического баланса.

Международное клиническое исследование Rheo-STAT по ведению пациентов с перитонитом осуществлялось контрактной исследовательской организацией в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики (ICH GCP), этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и национальным стандартам и внесено в Кокрановскую библиотеку. Монитором в данном исследовании выступала независимая организация Contract Research Organization, проводившая независимую оценку состояния пациента со слепым изучением конечных точек эффективности.

В данном клиническом анализе точек эффективности ведения пациентов с критическими заболеваниями приняли участие более 600 больных из шести стран. Базой исследования выступили более 30 клинических центров. Исследование хирургической патологии, в частности перитонита, осуществлялось в основной группе (n=90) и группе контроля (n=91).

Согласно окончательным данным рандомизированного клинического исследования Rheo-STAT, Реосорбилакт® в дозе 7 мл/кг/сут у пациентов в реактивной фазе гнойного перитонита (Мангеймский индекс перитонита (МРИ) от 21 до 29 баллов, что соответствует второй степени тяжести) продемонстрировал высокую и безопасность в снижении выраженности полиорганной недостаточности и тяжести состояния по таким шкалам, как SOFA (с 2 до 0 баллов), MODSII (снижение показателя почти в 3,2 раза: с 2,2 до 0,7) и МРИ (22, 6 против 20,7).

Кроме того, Реосорбилакт® уменьшал уровни маркеров эндогенной интоксикации:

• лейкоциты – с 10,95 до 7,10×109/л;
• С-реактивный белок – с 10 до 0 мг/л;
• билирубин – с 16 до 11,5 мкмоль/л;
• частота сердечных сокращений – с 88 до 82 уд./мин;
• аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и количество тромбоцитов.

Схема инфузионной терапии, включающая Реосорбилакт® в соответствии с инструкцией для применения (7 мл/кг/сут) способствует достижению терапевтических целей на ранних стадиях перитонита, соответствует принципам целенаправленной инфузионной терапии и обеспечивает оптимизацию и деэскалацию общего объема, необходимого для быстрого лечения.

На сегодняшний день раствор Реосорбилакт® внесен в Государственный формуляр лекарственных средств, включающий качественные, безопасные, экономически целесообразные лекарственные средства, эффективность которых доказана доказательной медициной и практикой медицинского применения.

Автор:

• Кароль Иван Викторович, к.мед.н., заведующий хирургическим отделением Броварской центральной районной больницы.