Инфузионная терапия и критические состояния: альтернатива аллотрансфузии
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины
Резюме. В работе обоснована технология инфузионной терапии, включающая дифференцированный выбор объема гемодилюции, изменение ее качественного состава с учетом «либерального» и «рестрективного» способов восполнения кровопотери и аутотрансфузию.
Ключевые слова: инфузионная терапия, кровопотеря, аутотрансфузия.
Цель иисследования — улучшение результатов лечения больных при хирургическом лечении атеросклеротического поражения магистральных сосудов благодаря изменению технологии инфузионной терапии, включая предоперационное резервирование компонентов аутокрови.
Задачи исследования — сравнительный анализ кислородного бюджета (транскапилярного обмена, доставки и потребления кислорода) в зависимости от метода инфузионной терапии кровевосполнения.
Объект и методы исследования.
Обследовано 55 больных атеросклеротическим поражением магистральных сосудов в возрасте 46–66 лет, которым выполнены плановые оперативные вмешательства: протезирование аорты (у 21) и/или аортобедренное шунтирование (у 34). У всех больных определяли показатель транскапилярного обмена (ПТО), доставку (DO2) и потребление кислорода (VO2) (Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 2007); содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита по общепринятым методикам; исследовали показа тели центральной гемодинамики (ACUSON ASPEN). Исследования выполнялись при поступлении, после резервирования и после операции.
В соответствии с функциональным состоянием основных систем (SAPS), (ASA), характером и длительностью оперативного вмешательства 3,7±0,5 час, предполагаемым объемом кровопотери 13,5±0,2 мл/кг/час больные условно разделены на две группы, достоверно не отличающихся по полу, возрасту, методу обезболивания.
Выбор технологии инфузионной терапии для восполнения кровопотери основывался на необходимости, в первую очередь, обеспечить со ответственный объем циркулирующей крови, так как потеря 30% его является смертельной.
При этом в I группе — 30 больных — использовалась изоволемическая гемодилюция 75±0,8 мл/кг, объем которой определялся «традиционно» на основании значения гематокрита: NaCl 0,9% 30±0,5 мл/кг; раствор 5% глюкозы 17±0,3 мл/кг; гелофузин 8±0,1 мл/кг; декстраны: реополиглюкин 6,5±0,2 мл/кг, полиглюкин 6,5±0,8 мл/кг; донорская плазма 1–2 дозы, альбумин 3–5 мл/кг.
Во II группе – 25 больных объем гемодилюции определялся на основании модуля: Ht, VO2/DO2, ПТО, что позволило дифференцированно определить необходимый вид гемодилюции: 23 больным проведена изоволемическая гемодилюция 60±1,5 мл/кг, а 2 больным — гиперволемическая объемом 45±3,9 мл/кг. Наряду с этим у больных этой группы был изменен состав инфузионных сред. Учитывая тот факт, что кристаллоиды быстро «покидают» сосудистое русло, поэтому необходимое их количество должно в 3–4 раза превышать объем «утерянной» крови, что опасно возможностью развития гипергидратации, накоплению излишка ионов Cl, формированию отеков. В тоже время использование 5% раствора глюкозы, в том числе как источника энергии, в условиях нарушения перфузии и оксигенации тканей приводит к накоплению лактата, что важно в развитии энцефалопатии и способствует нарастанию ацидоза. Альтернативой снижения объема кристаллоидов может быть «малообъемная» инфузия с применением гиперосмолярных растворов, а использованию 5% глюкозы – назначение сорбитолов: сорбилакта, реосорбилакта. Сорбитолы способствуют поступлению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, нормализуют кислотнощелочное состояние и перфузию тканей, обладают мощным осмодиуретическим эффектом, нормализуют углеводный и энергетический обмен. Кроме того, вышеуказанные свойства сорбитолов позволили отказаться от использования декстранов, которые нередко вызывают повышение вязкости плазмы, кумулируясь в сосудистом русле; негативно влияют на иммунокомпетентные клетки; обладают выраженным аллергогенным действием, что способствует развитию анафилактических реакций; оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев; нарушают механодинамические свойства кровяного сгустка, усиливая угрозу развития кровотечения, что требует дополнительного введения плазмы и/или эритромассы и увеличивает их общий объем применения не менее чем 1,5–2 раза.
Препаратом выбора для обеспечения инфузионной терапии считали гидроксиэтилкрохмалы (ГЕК), которые уменьшают степень повреждения эндотелия, снижают проницаемость эндотелия и предупреждают развитие синдрома «капиллярной утечки»; позволяют предотвратить синдром системного воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию; улучшают показатели центральной гемодинамики за счет увеличения венозного возврата; нормализуют доставку кислорода за счет улучшения реологических свойств крови и перфузии тканей. Наряду с этим возможность использования 20 мл/кг/сут препарата позволяет отказаться от применения других коллоидных растворов. Таким образом, изоволемическая инфузионная терапия во II группе включала: NaCl 0,9% 15±0,2 мл/кг; реосорбилакт 2,5±0,1 мл/кг, сорбилакт 2,7±0,01 мл/кг; рефортан 6% 10±1,3 мл/кг; в состав гиперволемической инфузионной терапии включены: NaCl 2,5% 5±0,9 мл/кг; реосорбилакт 2,5±0,1 мл/кг, сорбилакт 2,7±0,01 мл/кг; рефортан 10% 8±1,3 мл/кг.
Второй составляющей технологии кровевосполнения считали устранение анемии. У больных I группы это выполнялось на основе «либерального способа ( Ht 30% и более, Hb – 100 г/л и более) с использованием донорской эритроцитарной массы 23 дозы, донорских отмытых эритроцитов 23 дозы.
У больных II группы за трое суток до операции использована технология резервирования компонентов аутокрови: эксфузия 2030 мл/кг, резервирование 2 доз аутоэритроцитов и 23 доз аутоплазмы в гемаконы TERUMO EUROPE N. V., Бельгия, содержащие аденин.
Кроме того, учитывая современные представления о толерантности к гипоксии, а также с целью коррекции показателей кислородного бюджета и предупреждения формирования тканевой гипоксии, нормализации метаболических и энергетических процессов вводили: реамберин 5±0,6 мл/кг, стимулятор эритропоэза эпрекс 10 000 Ед, железосодержащий препарат – венофер 150 мг и фолиевую кислоту 200 мкг. Это позволило обеспечить качественно новое свойство гемодилюции – антигипоксическое действие.
Результаты и их обсуждение.
Общее состояние по шкале SAPS оценено как тяжелое: 13–14 баллов у 12 больных I группы и у 11 больных II группы; средней тяжести – 7–8 баллов у 18 в I и у 14 во II группы и было связано как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями, включая атеросклеротический (52%) и постинфарктный (8%) кардиосклероз, гипертоническая болезнь IIIII стадии (22%), эмфизема легких (2%), ожирение (2%), сахарный диабет(4%); по ASA ФК III соответствовало 5 больных в I и 6 больных во II группе, ФК IV соответственно 15 больных в I и 14 больных во II группе, что определяло высокую степень операционного риска III–IV.
При поступлении у больных обеих групп установлено повышение показателя транскапилярного обмена до 5,78±0,03 условных единиц (норма 4,22±0,09), что свидетельствовало о наличии тканевой гипоксии и подтверждалось снижением доставки кислорода DО2 798±8,12 мл/мин (норма 900±9,2) и его потребления VО2 165±5,4 (норма 200±2,6) мл/мин. В тоже время, показатели гемограммы характеризовались относительной полицитемией: Ht 0,54±0,01 л/л (норма 0,40±0,05), эр – 5,5±0,2 Т/л (норма 4,2±0,4), повышением содержания Hb — 170±2,3 г/л (норма 140±2,3). Изменения со стороны центральной гемодинамики характеризовались снижением УО не менее чем на 15% (норма 70±1,6 мл) в сочетании с тахикардией, повышением не менее чем на 20% КДО (норма 128,1±7,1 мл) и снижением не менее чем на 15% ФВ (норма 65±1,4%), что подтверждало наличие сердечной слабости и соответствовало гиподинамическому типу нарушения кровообращения, как проявление кислородного долга.
После проведения резервирования аутокрови при дифференцированном выборе объема гемодилюции и изменении ее качественного состава у больных II группы в сравнении со значением показателей при поступлении было отмечено улучшение показателя транскапилярного обмена с 5,78 до 4,37 у.е., восстановление показателей доставки (DО2) с 798±8,12 до 905±6,2 мл/мин. и потребления кислорода (VО2) с 165±5,4 до 198±6,2 мл/мин., нормализацию показателей эритрона: снижение гемоглобина со 170±2,3 до 147±1,5 г/л, гематокрита с 0,54±0,01 до 0,42±0,02 л/л, эритроцити с 5,5±0,2 до 4,6±0,11 Т/л, а также стабилизацию показателей центральной гемодинамики.
Таким образом, резервирование аутокрови (II группа) перед операцией прозволило обеспечить восстановление показателей транскапилярного обмена, доставки и потребления кислорода, стабилизацию эритрона и центральной гемодинамики в сравнении с данными при поступлении, что свидетельствовало об устранении или снижении степени тканевой гипоксии на этапе предоперационной подготовки. У больных I группы после «общепринятой» предоперационной подготовки улучшения показателей не отмечалось.
После операции в сравнении с показателями при поступлении, у больных I группы с традиционным восполнением кровопотери, наблюдалось снижение показателя транскапилярного обмена до 3,10 у.е., снижение доставки кислорода DО2 до 495±33,1 мл/мин и его потребления VO2 до 113±1,4 мл/мин. Кроме того, отмечалось снижение Ht 0,24±0,01 л/л, эритроцитов 2,25±0,15 Т/л, Hb 95±2,1 г/л, определялось уменьшение УО до 48±0,95 мл, ФВ до 46,1±1,5%.; повышение ЧСС до 125±2 уд/мин, КДО до 240±1,9 мл. Это требовало у больных I группы в послеоперационном периоде проведения продленной ИВЛ не менее чем на 5 часов больше, чем у пациентов II группы; дополнительного использования аллотрансфузии эритроцитарной массы 1–3 дозы, плазмы 1–4 дозы, альбумина 200–300 мл; устранения гемолиза 0,85±1,22%; проведение гемодилюции 75–80 мл/кг. Кроме того, после операции у больных этой группы отмечался выраженный «парез» ЖКТ, как проявление абдоминального компартментсиндрома, требующего проведения комплекса мероприятий для его разрешения.
У больных II группы, в отличие от больных I группы в послеоперационном периоде, исследуемые показатели не отличались от контроля, в послеоперационном периоде не было необходимости проведения продленной ИВЛ, дополнительного введения плазмазаменителей и проведения аллотрансфузии.
Выводы:
Инфузионная терапия в предоперационном периоде с дифференцированным выбором объема гемодилюции обеспечила нормализацию показателей доставки и потребления кислорода, устранение тканевой гипоксии, стабилизацию показателей центральной гемодинамики, что не требовало проведения дополнительного лечения.
Изменение качественного состава гемодилюции при восполнении кровопотери требует применения препаратов, моделирующих естественные механизмы повышения толерантности к гипоксии (антиоксидантыантигипоксанты, стимуляторы эритропоэза, препараты железа), что позволяет отказаться от донорской эритромассы, и учитывая «рестрективный» способ восполнения кровопотери заменить ее аутотрансфузией, способствующей снижению объема используемых плазмазаменителей не менее чем на 60%, что значительно «удешевляет» интенсивную терапию.
