Ишемический инсульт — особенности патогенеза и алгоритм базисной терапии

Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на сегодняшний день являются ведущей причиной смертности и тяжелой инвалидности населения большинства развитых стран мира. По данным ВОЗ смертность от ОНМК составляет 12-15% среди всех умерших и, уступая лишь кардиоваскулярной патологии, конкурирует с онкопатологией за второе место в структуре общей смертности. В Украине смертность от ОНМК в 1997 году составила 265,3 на 100 тыс. населения и продолжает увеличиваться. (Вінничук С. М. 1999). Ранняя (30-дневная) летальность после инсульта составляет до 35%, в течение года умирают примерно 50% больных. Около 55% больных инсультом, выживших к концу 3 года заболевания, не удовлетворены качеством жизни и только 20% могут вернуться к прежней работе. (Скворцова В. И. 2001)

Ишемический инсульт составляет до 80-85% всех ОНМК, что обусловливает повышенный интерес к исследованиям направленным на изучение механизмов развития очаговой ишемии мозга и её эволюции во времени.

В последнее время был открыт новый этап в понимании процессов повреждения ткани мозга при острой церебральной ишемии (ОЦИ). Окклюзия мозгового сосуда даёт начало цепочке изменений, ведет к необратимому повреждению нервной ткани и смерти клеток головного мозга. Развитие энергетического дефицита и лактат — ацидоза запускает несколько каскадов последовательных и параллельных патобиологических реакций, которые протекают во всех основных клеточных пулах ЦНС и вызывают нейрональную дисфункцию, астроцитоз, микроглиальную активацию, а также сочетанную с ними дизрегуляцию трофических влияний. Исходом данных изменений является формирование инфаркта мозга, происходящее по двум основным механизмам: некротической смерти нейронов и апоптоза, или программированной смерти. (Гусев Е. И. и соавт. 1999)

Многочисленные экспериментальные исследования убедительно продемонстрировали, что среди механизмов вторичного повреждения ткани мозга и доформирования инфаркта при ОЦИ важное место принадлежит реакции локального воспаления в области ишемического очага, поддерживаемой активированной микроглией. Микроглия, являющаяся единственным представителем в ЦНС иммунокомпетентных клеток, активируется при ишемии и начинает продуцировать ряд токсичных провоспалительных медиаторов, индуцирующих и поддерживающих воспалительные реакции, что в конечном итоге приводит к отсроченным нейрональным потерям. В тоже время глия является системой трофического обеспечения нервной системы и в условиях ОЦИ индуцирует синтез не только нейротоксических веществ, но и ряда защитных факторов, способствующих выживаемости нейронов и уменьшающих процессы бцевания (Lindholm J et al. 1992). Вещества, обуславливающие в очаге ишемии как само повреждение, так и систему поддержки жизнеспособности клеток, представлены широким классом регуляторных пептидов, основные представители которого относятся к небольшим гликопротеидам, выделяемым многими субпопуляциями клеток, — цитокинам. Цитокины принято делить на регуляторные, или противовоспалительные (факторы роста, интерлейкины — ИЛ-10, ИЛ-4) и провоспалительные (ИЛ-1α и ИЛ-1β, ИЛ-6, фактор некроза опухолей альфа — ФНО-α и др.)(Гусев Е. И. и соавт. 1999).

Однако, несмотря на обширный экспериментальный материал, механизмы, лежащие в основе вторичного повреждения нейронов, до настоящего времени остаются малоисследованными. В литературе встречаются лишь единичные упоминания о клинических исследованиях, посвященных феномену локального воспаления и его роли при ОЦИ. (Гусев Е. И. Скворцова В. И. 2001).

Так, достоверно известно, что у пациента в острой стадии ишемического инсульта (ИИ) происходит повышение концентрации различных цитокинов, среди которых наибольшая роль отводится ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α, в периферической крови и ликворе.(Fassbender K et al. 1994, Vila N et al 1999). Высвобождение цитокинов вызывает повышение концентрации молекул адгезии, активации лейкоцитов, стимулирует взаимодействие лейкоцитов с эндотелием, что способствует переходу эндотелия в протромботическое состояние.(Farrarese C et al. 1999). Вероятно, что именно через интерлейкины, являющиеся общими медиаторами нервной, иммунной и других систем, опосредованы системные реакции на мозговую сосудистую катастрофу. Так, подъем температуры, характерный для массивного ИИ, может быть обусловлен действием ИЛ-1β, а генерализованная воспалительная реакция, отражаемая лейкоцитозом, повышением уровня С-реактивного белка и других острофазовых показателей, — группой провоспалительных ИЛ (ИЛ-1β, ИЛ-6) и ФНО-α (G. Boysen 2001). Причем, уровень провоспалительных цитокинов отражает нарушения нейроиммунорегуляции и входит в число факторов, которые позволяют охарактеризовать тяжесть и предположить исход заболевания (Cantos T et al. 1999). В некоторых исследованиях представлены данные о взаимосвязи концентрации провоспалительных цитокинов в крови и ликворе с величиной и локализацией очага ОЦИ и прогнозом заболевания. Установлено, что уровень ИЛ-6 в первые 48 часов был значимо выше в крови пациентов с большим размером очага ИИ по сравнению с пациентами с небольшим очагом по данным компьютерной томографии, но связи с локализацией очага, количеством лейкоцитов, уровнем фибриногена и С-реактивного белка выявлено не было (Yilmaz A. et al 2001). Показана связь отрицательной динамики ИИ с высокой концентрацией ИЛ-6 вне зависимости от исходных размера, локализации и механизма ИИ (N. Vila et al. 2000). Другие исследования выявили более высокий уровень ИЛ-6 у пациентов с кортикальным инфарктом по сравнению с субкортикальным, включая лакунарный (Kim JS et al. 1996), и также подтвердили прямую зависимость концентрации ИЛ-6 от размера очага независимо от механизма ИИ (Beamer NB et al. 1995). Полученные к настоящему времени результаты исследований не позволяют сделать однозначных выводов о роли ФНО-α при ОЦИ. В ряде публикаций указывается на токсичность данного цитокина и то, что повышение выработки его при ОЦИ увеличивает нейрональные потери, в то время как блокирование его эффектов носит нейропротекторный характер (Baron FC et al. 1997). Ряд других работ не подтверждает отрицательного действия ФНО-α при ОЦИ (Shohami E et al. 1999).

Вся терапия ишемического инсульта состоит из общей (базисной) терапии и дифференцированной от вида ОНМК терапии. Подавляющее большинство публикаций последнего времени посвящено именно дифференцированной терапии, причем преимущественно в контексте не доказанности эффективности тех или иных групп препаратов. Подобная практика ведет к потери понимания самой сути интенсивной терапии – поддержанию гомеостаза и обеспечению условий адекватной мозговой перфузии в условиях ишемического повреждения ЦНС, что не возможно без адекватной базисной терапии. В связи с этим целью данной публикации ставился разбор алгоритма проведения именно базисной терапии

I. Общая (базисная) терапия инсульта.

Базисная терапия инсульта включает в себя оценку и коррекцию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, контроль водно-электролитного баланса, уровня артериального давления лечение повышенного внутричерепного давления и судорожного синдрома, а также профилактику вторичных осложнений (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, аспирационной пневмонии, инфекций и пролежней).

1. Функция внешнего дыхания и проходимость верхних дыхательных путей .

− Контроль оксигенации артериальной крови (систематическая пульс-оксиметрия). Следует помнить что вентиляция может существенно нарушаться во время сна.

− Назначение оксигенотерапии (2-4 литра О2мин через назальные канюли), а в ряде случаев и бронхолитиков с целью повышения оксигенации крови при гипоксемии.

− При снижении уровня сознания до сопора и глубже для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения аспирации показана эндотрахеальная интубация.

− У пациентов с дисфагией, сниженными рвотным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро — или назогастральный зонд и решается вопрос об интубации в связи с высоким риском аспирации.

− У пациентов с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания показана экстренная интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ.

2. Сердечно-сосудистая система.

− Если на начальной ЭКГ нет изменений, то, как правило, нет необходимости в дальнейшем ЭКГ-мониторинге.

− При изменениях на ЭКГ (вторичные аритмии, подъем сегмента ST, изменение зубцов Т и др.) должны проводиться ЭКГ-мониторинг и соответствующее лечение совместно с терапевтом/кардиологом.

− Восстановление/поддержание оптимального АД, ЧСС, сердечного выброса и ОЦК (концентрации Na, Cl, Hb, Htc, общего белка и альбумина, ЦВД на уровне 8-10 см Н2 О) очень важны для обеспечения должной мозговой перфузии.

3. Менеджмент АД.

− В отличие от старых представлений о том, что повышенное АД при инсульте необходимо обязательно нормализовать, нынешняя концепция менеджмента АД значительно менее агрессивна. Она базируется на представлении о том, что при нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения вследствие инсульта перфузия мозга напрямую зависит от уровня системного АД. Но в то же время высокое АД способствует прогрессированию отека мозга и увеличивает риск раннего рецидива инсульта и может способствовать геморрагической трансформации инфаркта.

− Артериальная гипертензия до 200/100 мм рт ст не корригируется

− Показаниями для неотложного снижения АД являются декомпенсированная сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда.

− Средствами выбора для перорального приема являются каптоприл и эналаприл, блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан), β-адреноблокаторы (метопролол, локрен). Внутривенно рекомендуется применять лабеталол, клонидин и нитроглицерин.

− При гипотензии в следствии гиповолемии рекомендуется ургентное восстановление ОЦК особое место здесь занимает плазмозамещающий раствор гидроксиэтилкрахмала Гекодез» со средней молекулярной массой 200 000 и коэффициентом молекулярного замещения 0,5 и р-р Рингера лактатный, который содержит в своем составе натрия лактата и обладает ощелачивающим действием за счет образования гидрокарбоната натрия (причем следует отметить что коррекция ацидоза в данном случае идет по более физиологичному пути чем при использовании раствора гидрокарбоната натрия вследствие постепенного метаболизма натрия лактата).

4. Контроль гликемии.

− Необходимо корригировать гипергликемию >=10 ммольлитр введением инсулина, а гипогликемию (<2.2 ммольлитр ) — введением 20% глюкозы в/в.

− Не следует вводить растворы, содержащие глюкозу пациентам с ОНМК без признаков гипогликемии в первые 3-е суток лечения.

5. Температура тела.

− Необходимо снижать t>=37,5ºC; рекомендуется парацетамол, напроксен, диклофенак, охлаждение, нейро-вегетативная блокада.

6. Баланс воды и электролитов.

− Рекомендуется небольшой отрицательный водный баланс ( — 300-500 мл/сут) в случае повышения внутричерепного давления и включение в базисную терапию реосорбилакта в суточной дозе 400,0-800,0 мл, а во всех остальных случаях показана нормоволемия.

− Поступающие пациенты старшей возрастной группы как правило о гиповолемичны, поэтому при отсутствии противопоказаний рекомендуется начинать их лечение с введения 1-1,5 р-ра Рингера под контролем ЦВД. В дальнейшем коррекция нарушений водно-электролитного баланса проводится на основе ежедневного исследования водно-электролитного состава и осмолярности плазмы.

− Следует помнить, что у больных с сахарным диабетом, в следствии введения инсулина, повышена потребность в К⁺.

7. Психомоторное возбуждение.

− Для седации предпочтительно использовать фентанил, тиопентал, дроперидол, пропофол.

8. Профилактика вторичных осложнений

Пневмония является причиной смерти 15-25% пациентов с инсультом. В подавляющем большинстве случаев механизм развития пневмонии у пациентов с инсультом связан с аспирацией (в том числе и секрета ротоглотки). Важен контроль за процедурой кормления больных, соблюдения протоколов зондового кормления. При развитии пневмонии показана адекватная антибактериальная терапия предпочтительно с использованием фторхинолонов. Для профилактики пневмонии показана дыхательная гимнастика у пациентов доступных вербальному контакту, а при его отсутствии проведение всего комплекса процедур направленных на обеспечение адекватной функции внешнего дыхания (вибрационный массах, постуральный дренаж, санация трахеобронхиального дерева и т. п.). Очень важен адекватных уход за полостью рта (2 раза в день, применение оральных антисептиков).

Алиментарные нарушения. Адекватное энтеральное питаниеявляется средством профилактики инфекционных осложнений и должно быть начато как можно раньше. При наличии пассажа по желудочно-кишечному тракту – с первых суток. Рекомендовано проведение дробного питания согласно существующим протоколам. При нарушениях глотания и высоком риске аспирации рекомендуется применение назогастрального зонда в течение 3-4 недель, после чего рассматривается вопрос о гастростомии.

Практически всем больным находящимся на зондовом питании показано использование растворов аминокислот, в частности р-ра Аминол», который представляет собой сбалансированную смесь 13 аминокислот из которых 8 являются незаменимыми. При условии обеспечения энергетических потребностей организма аминокислоты включается в биосинтез белка и обеспечивают нормализацию азотистого баланса и устраняют дислипопротеинемию.

ТЭЛА является причиной смерти до 25% пациентов с инсультом. Методы профилактики включают раннюю мобилизацию (при ОИИ без осложнений вертикализация должна быть начата на 2-е сутки), использование низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах, компрессионные чулки (10-15 мм Hg) или эластические бинты у иммобилизированных пациентов.

Судорожные приступы рекомендуется купировать введением диазепама/сибазона (10-20 мг в/в); профилактически назначаются вальпроаты (Депакин хроно), карбамазепин, хотя преимущества профилактического антиконвульсивного лечения не доказаны.

Повышенное внутричерепное давление и отек мозга (ВЧД >20 мм Hg) – рекомендуются следующий алгоритм:

• Поднятие головного конца кровати на 20-30%, профилактика компрессии вен шеи
• Седация, устранение раздражителей, борьба со стрессовым метаболическим ответом.
• Нормализация температуры тела
• Использование осмодиуретиков: 1-2 г/кг 15% маннитола в/в с возмещением потерь жидкости для поддержания осмолярности в пределах 310-320 мосмлитр. Также возможно последовательное использование 3-7,5-10% р-ра NaCl или р-ра альбумина (2 г/кг/сут в/в).
• Фуросемид в дозе 20 мг в/в, после использования маннита, для профилактики синдрома рикошета».
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (клинически значимый эффект сохраняется в течении 6-12 часов)
• Умеренная краниоцеребральная гипотермия (32-34º С in rectum в течение 48-72 часов под седацией или седациямиорелаксантыИВЛ)
• Хирургическая декомпрессия — гемикраниотомия снижает смертность пациентов, у которых медикаментозно не удается снизить ВЧД и предотвратить развитие дислокации, с >90% до 35%; однако среди выживших инвалидизация достигает 65%).