Инфузионная терапия в клинике внутренних болезней

Национальный Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины

Резюме. В статье проводится анализ современного состояния проблемы инфузионной терапии и делается вывод, что, инфузионная терапия применяется как в интенсивной терапии так и во многих других областях медицинской науки. Основными задачами неинтенсивной инфузионной терапии сегодня являются улучшение микроциркуляции, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, дезинтоксикация, устранения нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, улучшения доставки лекарств к патологическому очагу и др. Приведена подробная классификация растворов для инфузионной терапии, где предпочтение отдано функциональной (терапевтической) классификации. Показано терапевтическое действие основных инфузионных растворов, что позволило рекомендовать проводить неинтенсивную инфузионную терапию по клинико-патогенетическим синдромам. Инфузионную терапию авторы считают мощнейшим терапевтическим инструментом в патогенетическом лечении почти всех известных заболеваний.

Ключевые слова: инфузионная терапия, растворы для инфузий.

XX век ознаменовался выдающимися открытиями в области теоретической и клинической медицины, которые до неузнаваемости изменили ее и придали ей тот облик, к которому мы быстро привыкли за последние 20—30 лет. Достаточно вспомнить литературные произведения Чехова, Вересаева и Кронина, чтобы зримо представить картины врачевания начала прошлого столетия и сопоставить их с тем, что мы видим сегодня. К числу эпохальных открытий и изобретений, безусловно, относятся рентген, пенициллин, стрептомицин, электрокардиография, искусственная вентиляция легких, инсулин, нитроглицерин, пересадки органов, цитостатики, УЗИ и множество других. Среди этого перечня громких побед очень редко упоминается инфузионная терапия, однако можно категорически утверждать, что без нее современной медицины не существовало бы. Только благодаря развитию и доведению до совершенства принципов и методов инфузионной терапии удалось не только поднять до невиданных высот хирургию, но и создать принципиально новую медицинскую специальность — реаниматологию, а также добиться побед над многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми.

В реаниматологии инфузионная терапия является одним из основных методов лечения, от которого в основном зависит исход интенсивной терапии. Вместе с тем, практически во всех других медицинских специальностях инфузионная терапия применяется как вспомогательный метод лечения, от которого тоже часто зависит исход лечения. Поэтому в данной работе представлены основные задачи и методы неинтенсивной инфузионной терапии.

Современная инфузионная терапия — это самостоятельная область медицинских знаний. Она касается очень многих медицинских специальностей и развивается на стыках таких наук, как биохимия, биофизика, молекулярная биология, физиология, химия полимеров и многих других. Суть инфузионной терапии заключается в коррекции нарушений гомеостаза с целью:
• дезинтоксикации
• улучшения микроциркуляции и перфузии тканей;
• устранения нарушений реологических и коагуляционных свойств крови;
• ликвидации расстройств обмена веществ;
• улучшения доставки лекарств к патологическому очагу;
• восполнения объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолемии;
• восстановления водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Решая эти задачи, инфузионная терапия революционизировала принципы врачебной деятельности и методы лечения всех нозологий, включая такие, как кожные или психические заболевания, поэтому врачи всех без исключения специальностей прибегают к ее использованию уже с первых дней своей деятельности. В каждой области клинической медицины сложились собственные принципы и стереотипы применения средств инфузионной терапии.

До недавнего времени считалось, что инфузионная терапия — это часть трансфузиологии, которая является разделом клинической медицины, изучающим вопросы переливания человеку крови и ее препаратов, а также крове- и плазмозамещающих жидкостей с лечебной целью. Это определение имеет исторические корни, так как клиническая трансфузиология началась с первых опытов переливания крови. Однако сегодня актуальность гемотрансфузий по широко известным причинам не только заметно снизилась, но и вообще подвергается концептуальному пересмотру. Поэтому более импонирующим представляется определение трансфузиологии по O.K. Гаврилову как раздела медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови введением органических и неорганических трансфузионных средств.

Для обозначения препаратов, применяемых в инфузионной терапии, в настоящее время принято употреблять два термина, которые, практически, являются синонимами: кровезаменители и плазмо- заменители. Появление обоих названий отражает историю развития инфузиологии, однако сегодня они не полностью соответствуют сути характеризуемого объекта. В частности, ни к кровезаменителям, ни к плазмозаменителям не относятся повсеместно используемые дезинтоксикационные препараты или препараты, применяемые для улучшения микроциркуляции или парентерального питания. Трудно свести только к крове- или плазмозамещению действие комплексных препаратов, способных устранять нарушения электролитного и кислотно-щелочного балансов. Это свидетельствует о том, что инфузионная терапия давно переросла свою первоначальную заместительную роль и обрела новый качественный статус универсальной полифункциональной терапии. Поэтому в отношении средств, используемых для ее осуществления, более целесообразным представляется употребление термина “препараты для инфузионной терапии”.

Уже давно предлагались различные классификации препаратов для инфузионной терапии. Так А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов и др. (1970) выделяли средства: 1) для борьбы с шоком; 2) для дезинтоксикации; 3) для парентерального питания.

О.К. Гаврилов (1973, 1976) разделил кровезамещающие средства на следующие классы: 1) корректоры процессов кроветворения (ускорение, торможение, качественные изменения в том или ином ростке, изменения соотношения между ростками); 2) гемокорректоры, моделирующие дыхательные функции крови (переносчики газов крови); 3) регуляторы гемодинамики (наполнители, реокорректоры, гемодилютанты, регуляторы электролитного состава, перфузионные среды, ингибиторы интерорецепторов, стимуляторы рефлексогенных зон и центров регуляции гемодинамики); 4) дезинтоксикаторы (антидоты, гемосорбенты, блокаторы токсинов, регуляторы кислотно-щелочного равновесия); 5) диуретики; 6) средства для парентерального питания (углеводы, жиры, аминокислоты); 7) стимуляторы и ингибиторы защитных функций крови; 8) регуляторы коагулогических свойств крови; 9) стимуляторы и ингибиторы энзимогенеза клеток системы крови.

Для интенсивной терапии весьма актуальна классификация, предложенная А.Н. Филатовым и Ф.В. Баллюзеком еще в 1973 г. Авторы выделили две главные группы инфузионных средств: кристаллоиды и коллоиды. Группа кристаллоидов они подразделили на: а) солевые растворы и б) углеводы и спирты. Коллоиды включают: а) полисахара и полиспирты; б) синтетические полимеры; в) биополимеры; г) белки; д) комплексные растворы. Сегодня число препаратов для инфузионной терапии заметно увеличилось, синтезированы и такие, активные начала которых отличаются иной химической структурой.

И.Н. Мокеев (1998) разработал функциональную классификацию, включающую шесть основных групп. К первой группе относятся препараты для лечения кровопотери, шоков различного генеза, применяемые при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также для гемодилюции. Вторая группа кровезаменителей включает дезинтоксикационные инфузионные жидкости. Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравления, ожоги, лучевая болезнь, лейкозы, токсическая диспепсия, дизентерия, гемолитическая болезнь новорожденных, а также болезни печени и почек. К третьей группе относятся препараты, применяемые для парентерального питания. Это белковые гидролизаты, смеси аминокислот, жировые эмульсии, витаминные смеси для парентерального введения. Четвертая группа — кристаллоидные солевые растворы, а также осмодиуретические вещества. Эти средства участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови. Над созданием кровезаменителей, которые отнесены к пятой группе — переносчики кислорода, в настоящее время активно работают. И, наконец, шестая группа — кровезаменители комплексного действия.

Поэтому современная классификация препаратов для неинтенсивной инфузионной терапии нам представляется следующим образом (табл. 1).

Следует отметить, что данные классификации страдают двумя недостатками. Во-первых, они громоздки. Во-вторых, многие из инфузионных препаратов должны кочевать из группы в группу, так как они имеют широкий диапазон действия.

Например, реосорбилакт стабилизирует гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также обладает дезинтоксикационным действием и т.д. Это же можно сказать о таких препаратах, как лактоксил и сорбилакт, спектр действия которых особенно велик, следовательно, они относятся к большому числу функциональных групп данной классификации.

Впрочем, количество основных препаратов для инфузионной терапии не так уж велико. У каждого препарата в той или иной степени выражено то или иное терапевтическое действие. Такие основные терапевтические эффекты основных инфузионных растворов представлены в таблице 2.