Карнитин и хронический гемодиализ
Хотя с открытия карнитина прошло 100 лет, исследование его многообразных эффектов никоим образом не закончено и они все еще ждут объяснения. Карнитин был открыт в 1905 г. почти одновременно Гулевичем и Кримбергом в Москве, Россия [1], и Кучером (Kutscher) в Марбурге, Германия [2]. Долгое время он оставался одним из тех природных соединений, функция которых была неизвестной.
Крупный вклад в исследование карнитина внес директор института физиологической химии Лейпцигского Университета Erich Strack: сначала он сконцентрировался на получении как можно более чистого карнитина независимым химическим синтезом (33 публикации), затем на разделении рацемата и на исследовании общих биологических эффектов L(–)- и D(+)-карнитина (96 публикаций), и, в конечном счете, он внес немалую лепту и в изучение влияния карнитина на человеческий организм (34 публикации) [3].
L-карнитин был синтезирован в 1960 г. [3]. В 1962 г. установлена роль карнитина как основного переносчика в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через их внутреннюю мембрану [4]. В митохондриях происходит β-окисление жирных кислот, которое является главным источником энергии для тканей сердца и скелетных мышц. Поэтому адекватные уровни карнитина очень важны для нормальной функции этих органов [5,6].
В 1994 г. консенсусная группа по карнитину американской ассоциации почечных больных (American Association of Kidney Patients — AAKP) выполнила обзор литературы по применению L-карнитина и, основываясь на 42 опубли- кованных исследованиях, включавших приблизительно 600 гемодиализных больных, разработала рекомендации по показаниям к лечению левокарнитином (L-карнитин) [7].
В декабре 1999 г. американская администрация по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) одобрила применение инъекционной формы левокарнитина (Carnitor®, Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc.) для профилактики и лечения дефицита карнитина у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) на поддерживающем гемодиализе [8].
Клинические практические рекомендации NKF-K/DOQI по питанию при ХПН [9], опубликованные в 2000 г., предлагают применять карнитин преимущественно для лечения ЭПО-резистентной анемии, ссылаясь на малое число доказательств для рутинного применения карнитина у больных на поддерживающем гемодиализе. В то же время Рабочая Группа по питанию при ХПН рекомендовала продолжить исследования по лечению карнитином некоторых больных с симптомами недомогания, мышечной слабости, судорог во время процедур гемодиализа, синдиализной гипотонии, плохого качества жизни, которые не ответили на стандартные методы лечения [8,9].
В сентябре 2002 г. Национальный Почечный Фонд США созвал клиническую конференцию, поддержанную неограниченным образовательным грантом от Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., для анализа роли терапии L-карнитином у диализных больных. Целью конференции было использование комбинации научных доказательств и практического опыта для разработки рекомендаций по терапевтическому применению L-карнитина у диализных больных [6]. Реко- мендации опубликованы в апреле 2003 в American Journal of Kidney Disease [10].
Центры координации программ «Медикэр» и «Медикэйд» (Centers for Medicare and Medicaid Services) в США после тщательного обзора литературы недавно опубликовали национальный меморандум по решению страховых вопросов, связанных с терапией L-карнитином при ТПН, который отныне обеспечивает компенсацию «Медикэр» при наличии следующих показаний: 1. ЭПО-резистентная анемия (уровень гематокрита < 30 %), которая не отвечает на стандарт- ную дозу ЭПО и заместительную терапию железом, при условии исследования иных причин анемии и их адекватного лечения, или 2. гипотония на гемодиализе, не отвечающая на обычное лечение (например, контроль жидкостного баланса), которая мешает проведению диализных процедур и требует дополнительных лечебных мер, причем такие эпизоды гипотонии должны встречаться не реже, чем на 2 диализных процедурах за 30-дневный период [11]…
