Препараты гиалуроновой кислоты в офтальмологической практике

С каждым годом все чаще в масс-медиа встречается термин «болезнь цивилизации». Ярким примером такого заболевания является синдром сухого глаза (ССГ), распространенность которого в структуре офтальмологической патологии продолжает неуклонно расти – от 30% в начале 19805х до 45% в наши дни (В.В. Брежеский, 2013). Причиной этого служат и развитие компьютерных технологий, и участившиеся лазерные рефракционные операции, и широкое распространение контактной коррекции зрения.

ССГ, или сухой кератоконъюнктивит, представляет собой заболевание, вызываемое сухостью глаз, которая, в свою очередь, обусловлена либо пониженной выработ кой слезы, либо повышенным ее испарением. Частота развития ССГ среди взрослого населения составляет в среднем 56%, достигая 34% у людей пожилого возрас та. Существует множество причин и факторов, приводя щих к развитию ССГ:

• заболевания глаз воспалительного характера;
• негативные факторы окружающей среды;
• длительное ношение контактных линз;
• хирургические методы коррекции зрения;
• нарушение функции мейбомиевых желез, приводящее к утрате стабильности слезной пленки;
• разрушение ткани слезной железы (в результате хронического воспалительного или опухолевого процесса);
• нарушение иннервации слезной железы при парезах и параличах лицевого нерва, рассеянном склерозе и пр.;
• врожденное или послеоперационное отсутствие слезных желез;
• блок выводящих канальцев слезных желез вследствие рубцевания конъюнктивы;
• первичный и вторичный синдром Шегрена;
• несмыкание век или чрезмерное открытие глазной щели;
• длительный прием некоторых лекарственных средств (α- и β-адреноблокаторов, антидепрессантов, адреномиметиков, оральных контрацептивов и др.), а также применение глазных капель (атропина, гоматропина, скополамина).

Патогенез ССГ

Патогенетические механизмы возникновения ССГ в первую очередь заключаются в нарушении продукции слезной жидкости. Основной слезной железой продуцируется до 95% слезной жидкости, кроме того, дополнительно секреция слезы осуществляется добавочными железами Краузе и Вольфринга. При распахнутой глаз ной щели слеза образует на поверхности глаза т. н. слезную пленку (СП). СП является подвижной структурой толщиной около 612 мкм, состоящей из трех слоев. Первый (наружный липидный) слой продуцируется мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, обеспечивает создание гидрофобного барьера, тормозящего теплоотдачу и препятствующего испарению более глубоких слоев СП. Этот слой делает наружную поверхность СП гладкой и блестящей, что, в свою очередь, обеспечивает правильное преломление лучей света в данной оптической системе. Второй слой, водный, занимающий до 90% толщины всей СП, обеспечивает адекватную оксигенацию роговицы, способствует механическому смыванию инородных тел и эпителиальных клеток, является важным компонентом ан тимикробной защиты за счет содержания в нем лизоцима и секреторных иммуноглобулинов. Непосредственно эпителиальную поверхность роговицы и конъюнктивы покрывает муциновый слой, продуцируемый бокаловидными клетками конъюнктивы. Его функции заклю чаются в придании гидрофобному эпителию гидрофильных свойств, необходимых для прочного соединения с водянистым слоем СП; в выравнивании поверхности роговицы и нормализации обмена питательными веществами между слоями СП и поверхностным эпителием глаз.

Таким образом, СП выполняет три простые, но очень важные функции: защитную, оптическую и трофическую.

 Нарушение режима функционирования и дестабилизация СП приводят к уменьшению количества слезы или ускоренному ее испарению, что влечет за собой поражение интерпальпебральной поверхности глаза и ассоциируется с симптомами дискомфорта при ССГ. В современном мире наиболее частыми причинами развития ССГ являются перенесенные офтальмологические оперативные вмешательства и длительное ношение контактных линз. У пациентов во время операций, связанных с нанесением разрезов на роговицу (рефракционные операции, экстракция и факоэмульсификация катаракты, удаление птеригиумов и др.), происходит пересечение нервных волокон роговицы, приводящее к изменению функционирования рефлекторной дуги слезообразования на уровне «роговица – тройничный нерв – слезная железа» (S.G. Farah, 1998), а также к возникновению асферичности поверхности роговицы, дестабилизирующей структуру СП (В.Н. Трубилин, 2013). Все это обусловливает нарушение гомеостаза в системе «роговица – СП», урежение мигательных движений, затруднение равномерного распределения СП по поверхности глазного яблока, повышение ее испаряемости. Ухудшение стабильности СП, связанное с изменением состава слезной жидкости, приводит к появлению после операции эпителиопатий роговицы, которые характеризуются возникновением поверхностных точечных участков подсыхания эпителия. В результате происходят снижение остроты зрения, ухудшение субъективных ощущений пациентов в послеоперационном периоде и, соответственно, снижение качества жизни (Ж.Г. Оганезова, 2013).

Немаловажным фактором риска развития ССГ является длительное закапывание антибактериальных и противовоспалительных препаратов после оперативных вмешательств или с целью консервативной терапии офтальмологической патологии.

Консерванты, входящие в состав подавляющего большинства глазных капель, оказывают токсическое воздействие на СП, что, с одной стороны, приводит к разрушению липидного компонента и ускорению испаряемости прекорнеальной пленки, а с другой – индуцирует гибель бокаловидных клеток, вследствие чего снижается слезопродукция (С. Baudouin, 2008).

Клиническая картина

Наиболее распространенные симптомы ССГ – сухость, жжение, раздражение, чувство «песка» и усталости в глазах. Чаще всего пациенты описывают свои ощущения в глазах как зудящие, царапающие, жалящие. Достаточно часто появляются боль, покраснение, ощущение стянутости и давления за глазами. Возникающее повреждение поверхности глаза усиливает дискомфорт и чувствительность к яркому свету. Обычно поражаются оба глаза. Поскольку при моргании происходит увлажнение поверхности глаза, симптомы ССГ чаще всего проявляются при занятиях, снижающих частоту моргания из-за продолжительной зрительной нагрузки при повышенной концентрации внимания. Такая деятельность включает в себя продолжительное чтение, работутза компьютером, вождение, просмотр телевизора. Симптомы усугубляются в условиях ветреной погоды, пыльных бурь или задымления (включая сигаретный дым), на больших высотах, включая авиаперелеты, в дни с пониженной влажностью, в помещениях с повышенной сухостью и работающим кондиционером, вентилятором, обогревателем и даже феном. Интенсивность проявлений уменьшается в холодную, дождливую или туманную погоду и во влажных помещениях, таких как ванная комната, баня.

Подход к терапии

Как видим, многообразие симптомов способно заметно снизить качество жизни любого человека, а полиэтиологичность и сложность патогенетических механизмов развития ССГ определяют большое количество подходов к коррекции данной патологии. Существует множество методик, создано огромное количество фармакологических препаратов, однако ни одна современная схема лечения ССГ не обходится без применения слезозаместительных препаратов. Закапанная в конъюнктивальную полость т.н. искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы пациента.

На фармацевтическом рынке Украины представлено достаточно большое количество препаратов искусственной слезы с содержанием всевозможных активных ингредиентов. Важной проблемой при подборе слезозаместительных препаратов являются токсико-аллергические реакции, которые вызываются в основном консервантами, входящими в состав большинства глазных капель.

Каким же требованиям должен отвечать оптимальный слезозаместительный препарат?
Во-первых, он должен максимально соответствовать физико-химическим свойствам натуральной слезы, не обладая при этом токсическими и/или аллергенными свойствами вследствие наличия консервантов;
во-вторых, обеспечивать нормализацию гомеостаза поверхности глаза;
в-третьих, весьма желательна способность усиливать регенерацию роговицы.

Перечисленным качествам в наибольшей мере соответствуют препараты на основе гиалуроновой кислоты (ГК).

ГК является гликозаминогликаном – веществом, которое входит в состав тканей организма (соединительной, эпителиальной, нервной), выполняет функцию основного компонента внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических жидкостях и играет важную роль в гидродинамике многих тканей (C. Debbasch, 2002). В глазе ГК обнаруживается в стекловидном теле, во влаге передней камеры и в соединительной ткани угла передней камеры. ГК, синтезируемая эпителиальными клетками роговицы, является натуральным компонентом слезной жидкости и частично находится на поверхности глаза. Основными физико-химическими характеристиками гиалуроната являются высокая вязкоэластичность, мукоадгезивность, а также способность связывать молекулы воды, что способствует замедленному испарению жидкости с поверхности глаза. Все это создает условия для формирования стабильной СП и длительного ее нахождения на поверхности роговицы, обеспечения субъективного комфорта со стороны глаз.

Качественные препараты на основе ГК обеспечивают высокую стабильность СП, увлажнение поверхности роговицы, а также, за счет физического сходства с муцином, высокую степень адгезии к муциновому слою прекорнеальной пленки, что оказывает длительный терапевтический эффект. Такие слезозаменители формируют гладкую и сферичную поверхность роговицы, сглаживая неровности эпителия при их наличии; благодаря высокой вязкости ГК они не смываются при моргании, что сокращает необходимую частоту инстилляций, не влияя на остроту зрения.

ГК принимает участие в таких процессах, как дифференцировка, пролиферация и миграция эпителиальных клеток поверхности глаза, что способствует восстановлению повреждений роговицы как в случае послеоперационных рубцов, так и при мелких трещинах, сопровождающих течение ССГ.

Препараты искусственной слезы на основе ГК обладают хорошим профилем безопасности, побочные эффекты ограничиваются крайне редкими случаями индивидуальной непереносимости гиалуроната.
Показаниями к применению таких средств являются:

• ССГ с любыми симптоматическими проявлениями;
• травмы роговицы (в комплексном лечении с целью ускорения процессов регенерации);
• послеоперационный период после офтальмологических вмешательств;
• нахождение в неблагоприятных для глаза условиях (сухость, задымленность, запыленность и проч.);
• длительное и/или частое ношение контактных линз;
• напряженный зрительный труд (компьютер, чтение, рукоделие, вождение и т.п.).

Таким образом, слезозаменяющие препараты на основе ГК успешно справляются со всеми поставленными задачами, прекрасно переносятся пациентами и могут быть рекомендованы при целом ряде офтальмологических проблем.

Пословица гласит: «Малая слеза уменьшает большое горе». Согласитесь, с открытием слезной пленки и изобретением препаратов искусственной слезы старая истина народной мудрости приобрела совершенно иной, современный и актуальный смысл.