Возможности Ксилата® в лечении ацетонемического синдрома у детей

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, кафедра нефрологии, УДСБ “Охматдет”, Киев

Ксилат^® (“Юрия-Фарм”, Украина) — комплексный инфузионный раствор, состоящий из ксилита и натрия ацетата. Ксилит — пятиатомный спирт, который при внутривенном введении быстро включается в общий метаболизм, способствуя утилизации кетоновых тел. Ксилит имеет более выраженное, по сравнению с глюкозой, антикетогенное действие. В отличие от фруктозы и сорбита, ксилит не вызывает снижение уровня нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) в печени и безопасен для пациентов, страдающих непереносимостью фруктозы. Вторая составляющая Ксилата — натрия ацетат — обладает ощелачивающим действием. В отличие от натрия гидрокарбоната, натрия ацетат медленнее корригирует метаболический ацидоз, поэтому у пациентов не возникает резких колебаний рН крови. Обе составляющие обеспечивают гиперосмолярность раствора Ксилат, а также реологическое (и диуретическое), дезинтоксикационное и антикетогенное действие.

Рекомендуется применять Ксилат^® для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции нарушений кислотно-основного состояния (КОС) при целом ряде состояний и заболеваний, среди которых — диабетический и недиабетический метаболический кетоацидоз. В основе развития кетоацидоза лежит усиленный липолиз, компенсаторно обеспечивающий восполнение энергетического дефицита. Причины возникновения недостатка энергии в организме могут быть самыми разнообразными, их условно можно разделить на две группы:

— усиление потребления энергии (заболевания, сопровождающиеся фебрильной температурой и интоксикацией, опухоли, эндокринные болезни);
— уменьшение поступления сбалансированных энергонесущих веществ (голодание, чрезмерно жирная пища).

При совместном действии этих групповых факторов риск развития кетоацидоза резко увеличивается. При декомпенсации сахарного диабета также развивается метаболический кетоацидоз, особенность которого — гипегликемия и инсулинорезистентность.

Метаболической основой развития кетоацидоза является усиленный липолиз, приводящий к поступлению в печень большого количества жирных кислот. Ограниченные возможности утилизации продуктов липолиза приводят к избыточному образованию кетоновых тел — ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот. Кетоновые тела раздражают слизистую оболочку пищевого канала, что обусловливает боль в животе и рвоту. Кетоновые тела также вызывают развитие метаболического ацидоза, что приводит к нарушениям гемодинамики (периферический вазоспазм) и гиповолемии, наркоподобное влияние на центральную нервную систему, компенсаторную гипервентиляцию (гиперкапнию), появляется запах ацетона при дыхании, обнаруживаются кетоновые тела в моче. В результате формируется типичная картина ацетонемического синдрома. Его развитие и течение усугубляют нервно-артритический диатез, заболевания печени (нарушение липолиза), канальцевой системы почек (нарушение КОС), поджелудочной железы (функциональный дефицит инсулина) и легких (участие в компенсаторной одышке). Таким образом, кетоацидоз сопровождает целый ряд патологических состояний, среди которых одно из наиболее часто встречающихся — ацетонемический синдром, или синдром циклической ацетонемической рвоты, или недиабетический кетоацидоз (таблица).

Из лабораторных признаков ацетонемического синдрома следует отметить наличие кетоновых тел в моче и нарушение КОС.

Ацетонемический синдром встречается в основном у детей дошкольного возраста. При этом приблизительно в половине случаев требуется внутривенная коррекция проявлений кетоацидоза.

Для коррекции метаболического кетоацидоза, проявляющегося, в частности, ацетонемическим синдромом, рекомендуется ряд терапевтических мероприятий:

— углеводная диета с ограничением жиров и щелочным питьем,
— инфузионная терапия с применением Ксилата^®,
— назначение кишечных ферментов,
— посиндромное лечение.

Углеводная диета, с одной стороны, способствует быстрому устранению энергетического дефицита, с другой — уменьшению количества веществ, из которых возможно образование кетоновых продуктов. При использовании углеводной диеты могут возникать симптомы раздражения кишечника, поэтому нередко ее рекомендуют сочетать с назначением прокинетиков, например мотилиума.

При применении Ксилата дополнительное внутривенное введение глюкозы и натрия гидрокарбоната вне условий реанимационного отделения оправдано лишь в случае невозможности пероральной регидратации. Следует отметить, что при ацетонемическом синдроме нарушается утилизация глюкозы вследствие развития транзиторной инсулинорезистентности. Поступление же в организм натрия гидрокарбоната повышает содержание стандартного бикарбоната в плазме, но не прекращает процесс кетогенеза. Поэтому при пероральной солевой и щелочной регидратации единственным средством для внутривенной терапии может выступать Ксилат^®. Ксилат^® вводится внутривенно из расчета 20 мл/кг массы тела в сутки — 1–2 введения капельно со скоростью 2,5 мл/кг в 1 час. Длительность терапии составляет 3–5 дней.

При внутривенном введении Ксилата^® помимо активного антикетогенного действия наблюдается также улучшение реологических параметров и увеличение объема циркуляции крови. За счет этого уменьшаются проявления периферического вазоспазма и тканевой гипоксии, а также обеспечивается мягкий диуретический эффект. В результате усиливается выведение кетоновых продуктов с мочой и уменьшается интоксикация. Мягкое выравнивание КОС способствует ликвидации тошноты и рвоты и устраняет основные клинические симптомы ацетонемического синдрома. При этом достоверное снижение кетонурии наблюдается уже к 6-му часу лечения, а нормализация показателей КОС происходит к началу вторых суток терапии. Поэтому внутривенное введение Ксилата^® следует начинать как можно раньше. Вместе с тем нужно помнить о поддержании с помощью изотонических солевых растворов и щелочного питья адекватного потерям водного баланса.

Терапия кишечными ферментами способствует уменьшению газообразования и снижению энергетических затрат на переваривание пищи. Таким образом можно улучшить клиническое течение ацетонемического синдрома. Наиболее часто назначают такие ферменты, как креон, мезим, ликреаз, панкреаль Киршнера. Длительность лечения ферментами обычно не превышает 7–10 дней.

Симптоматическая терапия проводится в двух направлениях. Первое — устранение факторов, спровоцировавших развитие ацетонемического синдрома. В случае вирусных инфекций — это противовирусная терапия; при бактериальных инфекциях необходим осторожный подход к терапии. Например, при ожидаемой чувствительности микроорганизмов целесообразно назначение цефуроксима аксетила, который является пролекарством и не проявляет антибактериального действия в кишечнике, не всосавшись через стенку двенадцатиперстной и тонкой кишок. Именно там происходит гидролиз молекулы и она превращается в активный антибактериальный препарат — цефуроксим. В противном случае цефуроксим не оказывает антибактериального действия на микрофлору кишечника.

Второе направление симптоматической терапии — ликвидация или уменьшение других симптомов, которые могут сопровождать ацетонемический синдром. В первую очередь, проводят антипиретическую терапию, препаратами выбора при этом являются нимулид и парацетамол. Целесообразно также назначение кофакторов углеводного метаболизма (тиамин, кокарбоксилаза), способствующих уменьшению жалоб со стороны желудка и кишечника.

Несмотря на достаточно большой объем проводимых лечебных мероприятий, основой быстрой стабилизации состояния пациента является инфузионная терапия Ксилатом^®, а в условиях реанимационной практики — дополнение ее введением солевых растворов. Таким образом, как можно более раннее назначение парентеральной терапии определяет ближайший прогноз течения ацетонемического синдрома. Лабораторными критериями ликвидации кетоацидоза являются нормализация КОС и исчезновение кетоновых тел в моче.

Среди побочных действий Ксилата встречаются в основном желудочно-кишечные расстройства. Противопоказаниями для введения раствора являются гиперосмолярная кома, анурия, сердечно-сосудистая декомпенсация, гипертензия 3-й степени, т.е. состояния, не характерные для клинической картины ацетонемического синдрома.

Диабетический кетоацидоз отличается рядом особенностей: гипергликемией с глюкозурией, полидипсией, полиурией и нередко — крайне тяжелым состоянием пациента. При многих прочих особенностях ведения таких больных, Ксилат^® также является препаратом выбора для устранения симптомов диабетического кетоацидоза.