Возможности применения фиксированной комбинации левокарнитина и L-аргинина при хронической ишемической болезни сердца

Резюме. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ключевой причиной смерти во всем мире. В Украине, по состоянию на 2018 год, от ишемической болезни сердца (ИБС) умерло 68,8% человек, от цереброваскулярных патологий вместе с инсультом – 27,9%. Это самый высокий показатель в Европе, он превышает смертность от туберкулеза, СПИДа и т. д. В статье приводятся данные (обзор литературы) о возможностях применения фиксированной комбинации левокарнитина и L-аргинина для лечения хронической ишемической болезни сердца.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ключевой причиной смерти во всем мире. В Украине, по состоянию на 2018 год, от ишемической болезни сердца (ИБС) умерло 68,8% человек, от цереброваскулярных патологий вместе с инсультом – 27,9% [1]. Это самый высокий показатель в Европе, он превышает смертность от туберкулеза, СПИДа и т. д.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ведущее место занимает ИБС, признанная одной из главных причин высокой смертности, потери трудоспособности и снижения качества жизни взрослого населения как в мире, так и в нашей стране [2]. В Украине распространенность и заболеваемость ИБС ежегодно растет и составляет среди взрослого населения 34,9 и 26,8% соответственно. Смертность, ассоциированная с ИБС, составляет ≈650 на 100 тыс. населения [3].

Современные стратегии медикаментозной терапии ССЗ

Повлиять на уменьшение тяжести ССЗ в Украине можно, если пациенты будут получать качественную медицинскую помощь. Лечение пациентов с ИБС проводится в соответствии с утвержденными протоколами, разработанными на основе доказательной медицины. Препараты, обычно назначаемые для лечения ИБС, включают блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, статины и т. д. Однако сегодня все большее количество данных свидетельствует о том, что эти препараты, кроме своей эффективности, ассоциируются с рядом побочных эффектов, в т. ч. с гепатотоксичностью. Следовательно, остается актуальным вопрос поиска дополнительных вариантов лечения пациентов с ИБС.

В последние годы парадигма лечения пациентов с ИБС претерпевает изменения, что связано с эволюцией понимания патогенеза этого заболевания. Сегодня в фокусе внимания исследователей – не только атеросклеротические изменения в коронарных сосудах, но и степень эндотелиальной дисфункции, недостаток энергетических субстратов в митохондриях кардиомиоцитов, состояние микроциркуляторного русла, которые обусловливают ишемические изменения, происходящие на клеточном уровне. Поэтому современные стратегии медикаментозной терапии пациентов с ИБС продвигаются в направлении инновационных подходов, обеспечивающих не только полноценный коронарный кровоток, но и эффективную микроциркуляцию, коррекцию эндотелиальной дисфункции, а также поддержание энергетических процессов на уровне кардиомиоцитов [4]. В настоящее время все больший интерес научного сообщества прикован к препаратам, выполняющим функцию эндотелио- и мембранопротекторов, а также ингибиторов катаболических ферментов. Одними из таких перспективных препаратов являются аминокислоты L-карнитин (левокарнитин) и L-аргинин.

Карнитин – природное вещество, участвующее в энергетическом метаболизме, а также метаболизме кетоновых тел, при этом только L-изомер карнитина является биологически активным [5]. Физиологическая роль L-карнитина связана с регулированием функционального состояния сосудов и обеспечением соответствующего уровня микроциркуляции органов и тканей [6]. Особую роль L-карнитин выполняет в энергетическом обмене в миокарде, который происходит при переносе свободных жирных кислот внутрь митохондрий, обеспечивая таким образом окислительный метаболизм кардиомиоцитов и способствуя нормальному функционированию сердца. Известно, что при ишемии миокарда уровень L-карнитина резко снижается, тогда как его введение способствует восстановлению энергетического баланса, что помогает кардиомиоцитам выживать и функционировать в условиях ишемии [7].

L-карнитин является компонентом препарата метаболического действия Тиворель^® (TIVOR-L^®, фармацевтическая компания «Юрия-Фарм»), который показан в составе комплексного лечения ИБС. Второе активное вещество препарата – L-аргинин, физиологическое назначение которого состоит в регулировании функционального состояния сосудов и обеспечении микроциркуляции. Ключевым является то, что аминокислота аргинин отвечает за выработку релаксирующего фактора NO, который и участвует в регуляторных механизмах сердечно-сосудистой системы [8]. Кроме того, L-аргинин оказывает антигипоксическое, цитопротекторное, антиоксидантное, дезинтоксикационное, мембраностабилизирующее действие. Учитывая связь ИБС с повышенным уровнем окислительного стресса, воспалением и дислипидемией, применение L-карнитина и L-аргинина может быть целесообразным у пациентов с ИБС с учетом физиологических функций этих аминокислот [9].

Влияние L-карнитина и L-аргинина на показатели липидного профиля

Дислипидемия, которая определяется как нарушение функции и/или состава липидов и липопротеинов крови, – один из ключевых факторов риска развития ССЗ. Следовательно, регулирование и поддержание оптимального липидного профиля является критическим для предотвращения ССЗ. Данные литературы свидетельствуют, что статины, которые чаще всего назначаются как гиполипидемические препараты, ассоциируются с развитием серьезных побочных эффектов, таких как миопатии и гепатотоксичность [10, 11]. Эти данные определяют потребность в поиске препаратов, которые бы способствовали улучшению показателей липидного профиля и демонстрировали гепатопротекторные эффекты, что важно при применении статинов.

L-карнитин играет важную физиологическую роль в метаболизме липидов, которая заключается в переносе длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю митохондриальную мембрану для β-окисления и продукции аденозинтрифосфата [12]. На сегодняшний день существует значительное количество научных работ, посвященных определению влияния L-карнитина на показатели липидного профиля. Результаты недавнего метаанализа О. Asbaghi и соавт. (2020) продемонстрировали, что L-карнитин может оказывать благоприятное влияние на липидный профиль, особенно на показатели холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности, триглицеридов (ТГ) [13]. Результаты другого исследования, в котором участвовали взрослые пациенты с ИБС, продемонстрировали, что L-карнитин обладает антиатерогенными свойствами [14, 15].

L-аргинин — полунезаменимая аминокислота, участвующая в нескольких биохимических процессах, в т. ч. в синтезе полиамина, детоксикации аммиака, иммунной модуляции и секреции таких гормонов, как глюкагон, гормон роста, инсулин. Еще в 1999 г. A. Blum и соавт. доказали, что аргинин оказывает существенное влияние на атерогенез и его эволюцию. В частности, результаты доклинических исследований продемонстрировали, что длительное введение мышам аргинина значительно снижало разрастание атеросклеротических бляшек; это свидетельствует о том, что он способен быть перспективным препаратом при заболеваниях, ассоциированных с атеросклерозом, в частности в случае ИБС. Результаты недавнего систематического обзора и метаанализа А. Hadi и соавт. (2019) показали, что L-аргинин может значительно снизить уровень ТГ в крови [16]. В исследовании B. Davood и соавт. (2019) определено, что прием L-аргинина у больных с метаболическим синдромом значительно снижал уровни глюкозы в крови натощак, ТГ, а также соотношение ХС / липопротеинов высокой плотности [17]. Похожие данные были продемонстрированы и в других зарубежных исследованиях [18-20].

Дисфункция эндотелия – общий предиктор ИБС и эректильной дисфункции (ЭД)

Согласно современным положениям, ЭД коррелирует с развитием макро- и микроангиопатий и является независимым фактором риска ССЗ [21]. ЭД рассматривается как клиническое проявление функциональных (дисфункция эндотелия) и структурных расстройств кровоснабжения полового члена и как часть генерализованного сосудистого поражения, то есть на современном этапе ЭД считается ранним признаком системного поражения сосудов, которое может вскоре вызвать клинически манифестированную ИБС [22].

Согласно современным взглядам, основную роль в развитии ЭД играет монооксид азота, кроме того, развитию ЭД существенно способствует усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления в тканях полового члена. Данные литературы свидетельствуют, что при ИБС у больных снижена продукция NO, который является вазодилататором, высвобождающимся из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции. В свою очередь, NO влечет за собой повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата, который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что в конечном итоге приводит к увеличению притока крови, а также к появлению эрекции [23]. Снижение продукции NO – один из этапов развития ЭД. L-аргинин – субстрат для синтеза NO в организме человека. В исследовании И.И. Горпинченко (2013) определено, что применение L-аргинина имеет положительное влияние на эрекцию у пациентов с ЭД, обусловленной эндотелиальной дисфункцией, что подтверждается субъективной оценкой больных и объективными показателями, характеризующими улучшение кровотока в половом члене [24]. Известно, что L-карнитин может также уменьшать проявления оксидативного стресса и улучшать показатели липидного профиля, что важно, поскольку атеросклероз – одна из возможных причин ЭД.

Роль L‑карнитина и L‑аргинина в снижении риска возникновения / уменьшении выраженности нарушений ритма сердца

Известно, что кардиомиоциты не могут самостоятельно синтезировать L-карнитин de novo и получать его экзогенно. Дефицит L-карнитина или его транспортера оказывает особенно неблагоприятное влияние на кардиомиоциты и ассоциируется с развитием кардиомиопатии, сердечной аритмии и сердечной недостаточности. Именно экзогенный L-карнитин помогает восстановлению нормального окислительного метаболизма и запасов энергии миокарда и таким образом оказывает положительный эффект при лечении пациентов с ССЗ. Систематический обзор и метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований, проведенный J. J. DiNicolantonio и соавт. (2013), продемонстрировал, что применение L-карнитина способствует достоверному снижению смертности от всех причин и с высокой степенью достоверности – уменьшению частоты развития желудочковой аритмии и стенокардии [25]. Данные литературы также свидетельствуют, что L-карнитин обладает способностью удалять токсические метаболиты ацетил-КоА из митохондрий [26]. Таким образом, применение комбинации L-аргинина и L-карнитина при ИБС является патогенетически обоснованным лечением для уменьшения нарушений метаболизма миокарда. Комбинация этих средств обеспечивает достоверное уменьшение количества желудочковых нарушений ритма и снижает частоту возникновения атриовентрикулярных блокад.

Вышеуказанные данные определяют актуальность и практическую значимость применения комбинации L-карнитина и L-аргинина (TIVOR-L^®, фармацевтическая компания «Юрия-Фарм») при лечении ССЗ. На сегодняшний день имеется значительное количество исследований, подтвердивших эффективность и безопасность применения комбинации L-карнитина и L-аргинина (TIVOR-L^®, фармацевтическая компания «Юрия-Фарм») при лечении пациентов с ССЗ. И. П. Вакалюк в своем исследовании определил, что применение препарата Тиворель^® в основной группе пациентов, кроме достоверно более ранней стабилизации симптоматики острого коронарного синдрома, позволяло достичь достоверного снижения ранней постинфарктной стенокардии и жизнеугрожающей желудочковой тахиаритмии (фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия) [27]. В 2019 г. Л.В. Цуглевич обнародовала результаты собственного исследования, в ходе которого было продемонстрировано, что добавление в комплексную программу лечения пациентов с острым инфарктом миокарда L-аргинина и L-карнитина способствовало восстановлению эндотелиальной функции сосудов, антиоксидантной защиты организма, а также повышало энергообеспеченность кардиомиоцитов, которая сопровождалась улучшением сократительной функции миокарда, уменьшением клинико-лабораторных проявлений цитолитического и холестатического синдромов [28].

Достаточно распространенным препаратом, который врачи часто назначают пациентам с ИБС, является мельдоний, механизм действия которого связан с ингибированием синтеза карнитина. Вследствие антагонистического взаимодействия с карнитином одновременное назначение мельдония и препаратов, содержащих L-карнитин (например, Тиворель^®), является нецелесообразным. В таком случае врачу необходимо выбрать, какому именно препарату следует отдать предпочтение. Аргументов в пользу Тивореля оказывается значительно больше: переключение миокарда на получение АТФ путем бета-окисления жирных кислот, удаление недоокисленных жирных кислот из митохондрий, улучшение за счет комплексного состава (L-аргинин) функции эндотелия и доставки кислорода к кардиомиоцитам.

Таким образом, современные данные подтверждают целесообразность применения препарата Тиворель^® (TIVOR-L^®, фармацевтическая компания «Юрия-Фарм») при хронической ИБС и ЭД сосудистого генеза.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, левокарнитин, L-аргинин.

Авторы: Швед Н.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неотложной и экстренной медицинской помощи Тернопольского национального медицинского университета им. И.Я. Горбачевского.