Тивортин Аспартат в патогенетически обоснованной терапии больных эректильной дисфункцией
Черниговская областная больница
Резюме. В статье приведены результаты эффективности лечения больных эректильной дисфункцией Тивортин аспартатом. Установлено, что катамнестическая эффективность препарата 6 месяцев после лечения составляет 75 %. Доказано, что препарат обеспечивает улучшение кавернозного кровообращения по данным реофаллографии. Сделан вывод, что применение Тивортина аспартата является патогенетически обоснованным.
Ключевые слова: L-аргинин, оксид азота, эндотелиальная дисфункция, кавернозная гемодинамика, эректильная дисфункция, реофаллография.
Отдаленные результаты консервативной терапии эректильной дисфункции (ЭД) являются важным аспектом современной сексологии, недостаточно освещенным в научной литературе. Стойкость полученного терапевтического результата является одним из важнейших требований к тем или иным методам лечения. Практикующий сексопатолог зачастую сталкивается с ситуацией, когда после блестящих результатов лечения пациент вновь возвращается к нему через короткий промежуток времени с теми же жалобами. Данная ситуация усугубляет течение заболевания за счет дополнительного стресса для пациента. Считается, что лишь изучение долгосрочного катамнеза позволяет определить истинную эффективность того или иного препарата или метода лечения и рекомендовать его для широкого применения.
Все это позволило ряду авторов по-новому взглянуть на природу ЭД, предположив, что во многих случаях она является следствием не органического, а функционального поражения сосудов, а именно эндотелиальной дисфункции, являющейся важнейшим этапом в развитии атеросклероза, а, следовательно, и большинства сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время известно, что эндотелий, выстилающий просвет всех кровеносных сосудов, не только представляет собой барьер между кровью и тканями и обеспечивает транспорт веществ между ними, но также обладает способностью реагировать на механические (прежде всего гемодинамические) воздействия и химические вещества, содержащиеся в крови, выделяя различные ауто- и паракринные факторы, баланс между которыми определяет анатомо-функциональное состояние сосудов [1–3]. При эндотелиальной дисфункции происходит нарушение этого баланса, следствием чего являются патологическая вазоконстрикция, адгезия к эндотелиальным клеткам лейкоцитов и тромбоцитов, пролиферация гладкомышечных клеток и гиперкоагуляция, являющиеся этапами патогенеза атеросклеротического поражения [2–8].
Эндотелий рассматривается в качестве основной точки приложения всех перечисленных выше сердечно-сосудистых факторов риска, что подтверждается развитием эндотелиальной дисфункции у больных с подобными нарушениями. Данные экспериментальных исследований показывают, что признаки нарушения функции эндотелия возникают уже через несколько часов после моделирования метаболических нарушений (гиперхолестеринемии, гипергликемии и гипергомоцистеинемии) у здоровых людей [7–9]. Предполагается, что старение и воздействие повышенного давления в сочетании с такими факторами, как сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение и ожирение, приводят к ускорению гибели эндотелиальных клеток, неполноценной их регенерации и потере эндотелием своих защитных свойств [3]. Основным веществом, выделяемым эндотелием, считается оксид азота NO, который является важнейшим естественным вазодилататором, а также снижает адгезию форменных элементов крови к сосудистой стенке, угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и препятствует выделению тканевых факторов, повышающих вероятность тромбообразования [16–17], то есть участвует в осуществлении эндотелием практически всех его защитных функций. С другой стороны, NO, выделяемый эндотелиальными клетками и нехолинергическими неадренергическими нервными окончаниями кавернозных тел полового члена, является основным медиатором, обеспечивающим расслабление гладкомышечных клеток артерий и трабекул с последующим увеличением притока артериальной крови, повышением внутрикавернозного давления, снижением венозного оттока и развитием эрекции полового члена [14, 15]. Таким образом, эндотелиальная дисфункция, заключающаяся в нарушении синтеза и биодоступности NO и, являясь системным процессом, поражающая также и эндотелий кавернозных тел, способна быть непосредственной причиной развития ЭД.
Синтез NO осуществляется во всех эндотелиальных клетках из L-аргинина в результате действия фермента эндотелиальная NО-синтетаза (эNOC, NOС3). Выделяясь из эндотелия, NO диффундирует в подлежащие гладкомышечные клетки и стимулирует фермент растворимая гуанилатциклаза (рГЦ), в результате действия которой гуанозин трифосфат (ГТФ) превращается в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), что ведет к значительному повышению внутриклеточной концентрации последнего и последующему расслаблению гладкомышечных клеток [16, 17].
Действие цГМФ осуществляется в основном за счет цГМФ-зависимой киназы I (цГКI, ПКG), которая снижает внутриклеточную концентрацию кальция в результате угнетения активности кальциевых каналов и открытия Ca2+ -зависимых К+ -каналов, приводя к гиперполяризации гладкомышечных клеток. Опосредованное через NO и цГМФ расслабление гладкомышечных клеток приводит к вазодилатации в различных сосудистых руслах. Действие цГМФ прерывается в результате гидролиза связи 3’5’ при действии ферментов семейства фосфодиэстераз (ФДЭ) (преимущественно 1, 3 и 5 типов) [13–17].
Аналогичный механизм приводит к расслаблению гладкомышечной ткани артерий и трабекул кавернозных тел с последующим усилением артериального притока и развитием эрекции. Следует лишь отметить, что источником NO в кавернозной ткани являются не только эндотелиальные клетки, но также и нехолинергические неадренергические нервные окончания, в которых этот медиатор синтезируется в результате действия фермента нейрональная NOC (нNOC). Выделяемый нервными окончаниями в результате их активации NO «запускает» эрекцию, а в дальнейшем в результате механического воздействия возросшего тока крови на стенки кавернозных артерий и синусов кавернозных тел полового члена, происходит активация эNOC, которая приводит к продолжительному синтезу NO с развитием максимальной эрекции. Механизмы развития эндотелиальной дисфункции разнообразны и к настоящему времени достаточно хорошо изучены. Выделяют (А) нарушения экспрессии или структуры эNOC; (В) нарушения функции эNOC, (С) повышенное разрушение NO и (D) снижение чувствительности к NO [16]. Доказано значение практически всех перечисленных механизмов и в патогенезе ЭД. Нарушения функции эNOC, связанные с недостатком L-аргинина или воздействием эндогенных ингибиторов, N-монометиларгинина и ассиметричного диметиларгинина (АДМА) выявлены в экспериментальных исследованиях патогенеза ЭД при гиперхолестеринемии, сахарном диабете и старении.
Хорошо изучена роль снижения биодоступности NO в результате его разрушения свободнорадикальными молекулами кислорода в патогенезе как эндотелиальной дисфункции, так и ЭД. Так Cartledge и соавторы показали, что искусственное повышение содержания супероксидного аниона сопровождается нарушением опосредованного через ацетилхолин расслабления кавернозных тел полового члена крыс [13]. Аналогичные результаты были получены при изучении образцов кавернозной ткани, взятых у крыс, страдающих сахарным диабетом [16, 17], а также пожилых крыс [18, 19]. Снижение чувствительности к NO по-видимому не имеет большого значения в развитии как эндотелиальной дисфункции, так и эректильных нарушений. Таким образом, доказанная результатами многочисленных исследований общность механизмов развития эндотелиальной дисфункции и ЭД подтверждает существование между ними патогенетической связи.
Одним из новых перспективных препаратов для терапии ЭД является Тивортин аспартат («Юрия-Фарм», Украина), представляющий собой физиологический донатор оксида азота. Установлено положительное влияние препарата на состояние кавернозной гемодинамики по данным реофаллографии (РФГ) [4].
С целью объективной оценки эффективности Тивортин аспартата мы провели через 6 месяцев после окончания курса лечения повторное обследование 34 пациентов.
