Безпечність та ефективність дезінтоксикаційної терапії Реосорбілактом при ХХН 1-3-ї стадій

Проблема дезінтоксикаційної терапії при хворобах нирок є важливою складовою сучасного лікування. Порушення функції нирок значно ускладнює проведення дезінтоксикаційних заходів по принаймні з двох причин. Перша – це зниження кліренсу токсичних речовин, збільшення їх вмісту і їх перерозподіл в тканинах організму при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації. Друга причина – зміна самої фармакодинаміки  дезінтоксикаційних  засобів  шляхом зниження функції нирок. Реосорбілакт – це  гіперосмолярний  кристалоїдними  електролітний розчин  для інфузій,  який надає  дезінтоксикаційну, реологічне та залужувальну дію зі стимуляцією перистальтики кишківника.

Препарат використовується для корекції метаболічного ацидозу, не викликаючи різких коливань рН, завдяки вмісту натрію лактату, дія якого проявляється через 20-30 хвилин після введення.Інший важливий компонент препарату – сорбітол, який у формі ізотонічного розчину надає дезагрегантну дію, покращуючи мікроциркуляцію і перфузію тканин. Хлорид натрію в складі препарату заповнює дефіцит іонів натрію і хлору, надаючи регідратуючу дію і збільшуючи об’єм циркулюючої крові, підсилюючи діурез, а хлорид кальцію поповнює дефіцит іонів кальцію, знижуючи проникність судинної стінки та запобігаючи таким чином розвиток запальних реакцій.

У статті наведено детальний аналіз застосування Реосорбілакту з акцентом на захворювання нирок і їх функцію. Реосорбілакт може ефективно і безпечно застосовуватися в дозі 200 мл при масі тіла менше 60 кг і до 400 мл при масі тіла понад 60 кг двічі на добу при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації понад 45 мл / хв / м2 і відсутності декомпенсованої серцевої недостатності та гіпертонічної хвороби III стадії.

Ключові слова: Реосорбілакт; хронічна хвороба нирок; дезінтоксикація; безпека дезінтоксикації

Хронічна хвороба нирок (ХХН) на сьогодні є всесвітньою проблемою і тягарем у системі охорони здоров’я, що швидко зростає у популяції та спричинює великі соціоекономічні втрати. ХХН є гетерогенною групою розладів, що уражають нормальну структуру та функцію нирки, включаючи множинні ниркові та поза ниркові симптоми із різноманітним впливом на організм [1]. Одними із важливих аспектів лікування ХХН є дотримання гідратаційного статусу та детоксикаційна терапія. Інтоксикація справляє великий вплив на загальний стан пацієнта при ХХН та на перебіг хвороби, призводячи до прискореної втрати функції нирки та прискореного переходу на діаліз. Відзначається, що досі велика кількість пацієнтів у світі не має доступу до своєчасної та якісної діагностики, що призводить до виявлення ХХН на пізніх стадіях та ускладнює лікування [2–4].

Оскільки основною метою лікування пацієнтів з ХХН є збереження фільтраційної функції нирки та віддалення або уникнення діалізу, детоксикаційній терапії на сьогодні приділяється велика увага [5].

У клінічній практиці нефролога існують два основних типи інтоксикації: інтоксикація per se, наприклад, при інфекційних захворюваннях, таких як гострий пієлонефрит, і та, що виникає при зниженні очисної функції нирок — при гострому або хронічному ураженні нирок.

У веденні пацієнтів з гострим ураженням нирок (ГУН) велика увага приділяється гемодинамічному статусу пацієнта. Гіпотензія у цих пацієнтів призводить до зниження ниркової перфузії та швидкої втрати функції нирки, що, своєю чергою, призводить до порушення механізму ниркової регуляції кровообігу, який у нормі є стабільним. Управління рівнем артеріального тиску та кровообігом вимагає ретельного вибору та титрування розчинів, що вводяться.

Вазопресорні препарати можуть посилити зниження перфузії тканин при недостатньому об’ємі циркулюючої крові (ОЦК), але важливо пам’ятати, що пацієнти з ГУН мають ризик перевантаження об’ємом рідини, що чинить шкідливу дію, незважаючи на збільшений інтраваскулярний простір. Рідини та вазоактивні препарати, що вводяться, повинні обиратись та вимірюватись дуже уважно з урахуванням та моніторуванням гемодинамічного статусу.

За відсутності геморагічного шоку міжнародними рекомендаціями KDIGO пропонується використання ізотонічних кристалоїдних розчинів на противагу колоїдним з метою збільшення інтраваскулярного об’єму у пацієнтів із ГУН [6]. Оптимізація гемодинамічного статусу і корекція дефіциту ОЦК справляє позитивний вплив на функцію нирки та мінімізує подальший розвиток ураження нирки, що потенційно полегшує відновлення після ГУН та її негативних наслідків [6]. Таким чином, інфузійна терапія при ГУН має на меті нормалізацію ОЦК, покращення реології та корекцію електролітного і кислотно-основного дисбалансу. Доцільність проведення інфузійної терапії зумовлена великим відсотком пацієнтів із преренальним ГУН (30–60 %), при якому своєчасне й адекватне лікування в більшості випадків виключає необхідність застосування екстракорпоральних методів лікування [7].

Разом із тим існує низка досліджень, що демонструють зв’язок посиленої гідратації та підвищення смертності при ГУН та ХХН [8–15].

Посилена гідратація має сильну залежність від функціонального резерву нирки (ФРН) і втрачає можливі переваги при ХХН стадії 3 та більше. Основною метою гідратації є забезпечення фізіологічного діурезу (1,2–1,8 л) та нормальної осмолярності сечі. Примусова гіпергідратація нерідко є надмірною та не сприяє здоровому способу життя.

Посилена гідратація може мати переваги у людей зі збереженою функцією нирок та у пацієнтів із ХХН стадії 1 за умови збереження ФРН, запобігаючи втраті розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ), але не рекомендована пацієнтам із ХХН стадій 3–5, оскільки зі зниженням функції нирки примусова гіпергідратація прискорює втрату функції нирок за показником рШКФ із темпом 5,3 мл/хв проти 3,9 мл/хв без гідратації. Ймовірно, високий ФРН дозволяє отримати переваги посиленої гідратації, саме тому вона не рекомендована при ХХН стадій 3–5 [11–15].

При ХХН важливим компонентом патогенетичного лікування є усунення розладів гемодинаміки та мікроциркуляції, корекція кислотно-основного стану та інтоксикації. Тривале застосування антибіотиків та уросептиків також сприяє розвитку супутніх ускладнень, тому застосування препаратів детоксикаційної дії є важливим компонентом схеми лікування таких пацієнтів [16].

Наголошується, що саме колоїдні та кристалоїдні розчини зі збалансованим електролітним складом рекомендовані для відновлення гідратаційного статусу пацієнтів з ГУН та ХХН і такі самі розчини рекомендовані для пацієнтів із ризиком розвитку ГУН/ХХН із запобіжною метою [6, 7].

Для збалансованої гідратації на сьогодні широко використовуються комплексні інфузійні розчини, одним з яких є Реосорбілакт, у складі якого наявні сорбітол і лактат натрію в ізотонічній концентрації.

Реосорбілакт — це гіперосмолярний кристалоїдний електролітний розчин для інфузій, що має дезінтоксикаційну, реологічну та олужнюючу дію зі стимуляцією перистальтики кишечника. Препарат використовується для корекції метаболічного ацидозу, не викликає різких коливань рН завдяки вмісту натрію лактату, дія якого проявляється за 20–30 хвилин після введення. Інший важливий компонент препарату — сорбітол, що у формі ізотонічного розчину має дезагрегантну дію, поліпшуючи мікроциркуляцію та перфузію тканин.

Хлорид натрію у складі препарату поповнює дефіцит іонів натрію та хлору, виконуючи регідратуючу дію та збільшуючи об’єм циркулюючої крові, посилюючи діурез, а хлорид кальцію поповнює дефіцит іонів кальцію, знижуючи проникність судинної стінки та запобігаючи таким чином розвитку запальних реакцій. Хлорид калію довершує функцію відновлення водно-електролітного балансу із помірною діуретичною дією, поліпшує провідну та скорочувальну функцію скелетних м’язів, що є важливою перевагою при міастенії.

Важливою властивістю розчину є відсутність надлишку хлору (іон хлору наявний в ізоплазматичній концентрації 112 ммоль/л), отже, ризик розвитку гіперхлоремії при застосуванні даного препарату є мінімальним, а ефект поліпшення мікроциркуляції та перфузії тканин — м’яким [16–18].

Реосорбілакт показаний для поліпшення капілярного кровотоку з метою лікування та профілактики шокових станів, при гострих крововтратах, інфекційних захворюваннях, опіковій хворобі, інтоксикаціях та сепсисі. Препарат широко використовується у передта післяопераційному періоді з метою профілактики тромбозів, тромбофлебітів, ендартеріїтів та хвороби Рейно [17].

У нефрологічній практиці пієлонефрит та ХХН часто вимагають додаткової гідратації та детоксикаційної терапії. Реосорбілакт показаний для лікування набряків, пов’язаних та не пов’язаних з гіпопротеїнемією, оскільки має діуретичний ефект завдяки посиленню ниркового кровотоку. Крім того, виражений протинабряковий ефект досягається завдяки відсутності в людини механізмів реабсорбції багатоатомних спиртів у проксимальних ниркових канальцях [7, 19].

Висока осмолярність розчину формує стійке підвищення онкотичного тиску та виражені дезагрегантні властивості. Натрію лактат, що входить до його складу, сприяє поступовому підвищенню лужного резерву крові. Для корекції ацидозу препарат використовується в концентрації 8–10 мл/кг на добу.

Використання Реосорбілакту при нефротичному синдромі та функціональній гострій нирковій недостатності дозволяє підвищити концентрацію натрію в сироватці крові. Таким чином, створюються умови для ефективного використання петльових діуретиків у цих груп пацієнтів [7].

Реосорбілакт у дозі 8–10 мл/кг на добу є основою дезінтоксикаційної терапії при пієлонефриті (ПН), адже, окрім антибактеріальної та протизапальної терапії, у пацієнтів з ПН використовують посиндромну терапію — лікування дегідратації шляхом водного навантаження, а для покращення ниркового кровообігу та дезінтоксикації застосовують Реосорбілакт внутрішньовенно у дозі 6–8 мл/кг, за стандартною схемою призначають інфузії препарату протягом 3 діб у дозі 200 мл двічі на добу [7, 20]. Реосорбілакт має позитивний вплив на перебіг хронічного ПН завдяки м’якій та ефективній детоксикаційній дії.

Одне з досліджень вивчало вплив Реосорбілакту на клініко-лабораторні показники у 26 хворих на хронічний пієлонефрит. Результати свідчили про позитивний вплив препарату на перебіг захворювань нирок, що виявлялось у вірогідному зниженні рівня сечовини та креатиніну в крові, збільшенні швидкості клубочкової фільтрації та зменшенні вираженості артеріальної гіпертензії, що робить можливим використання Реосорбілакту у пацієнтів із ХХН [21, 22]. Покращення мікроциркуляції та перфузії тканин, полегшене переміщення рідини з тканин у судинне русло та стимуляція діурезу має виражений детоксикаційний ефект та призводить до швидкого покращення стану пацієнта.

Реосорбілакт також входить до клінічного протоколу лікування інфекцій сечової системи у дітей як засіб для посиндромної корекції — детоксикант [23]. Розрахунок дози залежить від маси пацієнта: 200 мл — при масі тіла до 60 кг та 400 мл при масі пацієнта > 60 кг, курс лікування триває 7–10 днів.

У пацієнтів із ХХН 1–4-ї стадії Реосорбілакт значно поліпшує показники кардіогемодинаміки — зростають ударний об’єм та фракція викиду лівого шлуночка, вірогідно знижується артеріальний тиск, знижується вираженість синдрому спастико-атонічної васкулопатії та периваскулярних набряків, спостерігається поліпшення реології крові та циркуляції, зменшується частота агрегації еритроцитів та спостерігається тенденція до зниження кількості лейкоцитів у крові [16].

Окрім ХХН, Реосорбілакт використовується при клінічних станах, коли обмежене введення рідини (інсульт, тромбоемболія, декомпенсована серцева недостатність, гіпертонічна хвороба III стадії), та демонструє свою ефективність у лікуванні сепсису [24–26].

Призначення збалансованих кристалоїдних внутрішньовенних розчинів є опцією вибору для патогенетичного лікування респіраторних інфекцій та пневмонії (у дозі 200–400 мл/день), у тому числі спричиненої COVID-19. У таких пацієнтів використання

Реосорбілакту сприяє поліпшенню оксигенації крові, покращенню регуляції температури тіла та скорочує час перебування пацієнта в стаціонарі та необхідність подовження оксигенотерапії. Встановлено, що використання гіперосмолярних розчинів дозволяє зменшити об’єм інфузії, що актуально при рестриктивному режимі. Препарат знижує ознаки поліорганної недостатності та інтоксикації, забезпечуючи ефективну та надійну регідратацію, не спричиняючи перевантаження рідиною й виникнення набряків легень та інших локалізацій [21, 25].

Недостатність чітких протоколів лікування пневмоній, спричинених коронавірусною хворобою COVID-19, вимагає пошуку ефективних стратегій регідратаційної та детоксикаційної терапії. Відомо, що застосування Реосорбілакту у пацієнтів, хворих на COVID-19, призводило до скорочення тривалості захворювання та швидшого зниження рівнів С-реактивного білка і D-димеру у крові на момент закінчення лікування, зменшення частоти легеневих ускладнень і тривалості перебування на штучній вентиляції легень [25, 26].

Цікаве дослідження встановило позитивний вплив Реосорбілакту при дофамінзалежній компенсації сепсисіндукованої гіпотензії, за якої спостерігається зниження швидкості клубочкової фільтрації та кліренсу натрію. Інфузійне навантаження Реосорбілактом сприяло збільшенню діурезу внаслідок зменшення реабсорбції води, зростанню кліренсу натрію та осмотично активних речовин, збільшенню швидкості клубочкової фільтрації та посиленню волюмоі осморегуляторної функції нирок [27].

У гастроентерології синдром інтоксикації часто є проявом хронічного захворювання і супутником його загострення. Склад і механізм дії Реосорбілакту роблять його препаратом вибору для безпечного та ефективного лікування інтоксикаційних станів, гострих та хронічних захворювань гастроінтестинального тракту та гепатобіліарної системи. Препарат успішно бореться з ендогенними та екзогенними інтоксикаціями, знижуючи концентрацію токсичних речовин у крові та тканинах органів, покращуючи ниркову фільтрацію, моторику кишечника та жовчовивідних шляхів та метаболізм у печінці. Такий ефект сприяє покращенню загального стану та швидшому відновленню пацієнта [21].

Детоксикаційну терапію важливо проводити не лише інфузійним, а й пероральним шляхом. Збалансований сольовий і мінеральний склад лікувальної води ReO забезпечує швидке відновлення електролітного балансу, ефективно усуваючи симптоми дегідратації (головний біль, втома, сухість шкіри та слизових оболонок). Воду використовують для запобігання зневодненню, нормалізації діурезу та детоксикації протягом 7–10 днів [21].

Реосорбілакт є основним вибором для інфузійної дезінтоксикації у людей з ураженням нирок у дозі 200– 400 мл/добу; можливе його поєднання із пероральною регідратацією за допомогою питної води, наприклад ReO або «Ф’юджі», до досягнення  діурезу у межах  2,4–3,0 л.